SÍNDROME COMPLEXA DE DOR REGIONAL E DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA.

A Síndrome Complexa de Dor Regional (SCDR) refere-se a uma condição dolorosa crônica de difícil controle, que agrupa estados patológicos com características clínicas semelhantes.

A manifestação inicial é a dor com duração e intensidade desproporcionais ao fator desencadeante. Com a evolução do quadro, associam-se algumas das alterações regionais típicas:

Alterações motoras: fraqueza, fadiga, espasmos musculares, atrofia muscular, retrações tendíneas, distonias, negligência motora ou tremores.

Alterações na percepção da dor: hiperalgesia, hiperpatia ou alodínea.

Alterações da pele: coloração, temperatura, trofismo, sensibilidade e sudorese.

Alterações do crescimento dos pelos e unhas.

Alterações vasomotoras.

Vários outros termos já foram utilizados na literatura para descrição do mesmo quadro: Distrofia Simpática Reflexa, Causalgia, Algodistrofia, Dor mantida pela atividade do Sistema Nervoso Simpático, Atrofia de Sudeck, Osteoporose Dolorosa Pós-traumática, Edema Pós-traumático, Edema Traumático Crônico, Síndrome Ombro-Mão, Distúrbio Vasomotor Pós-traumático.

O termo Síndrome Complexa de Dor Regional foi adotado pelo Subcomitê de Taxonomia da IASP (International Association for the Study of Pain) em 1994, após um Consenso entre especialistas mundiais em dor, substituindo o termo Distrofia Simpática Reflexa, amplamente utilizado naquela época.

O termo Distrofia Simpática Reflexa, embora consagrado, sugeria um mecanismo fisiopatológico que nunca foi comprovado. Além disso, muitos pacientes não apresentavam alterações tróficas e não respondiam ao bloqueio regional do sistema nervoso simpático1.

O termo Dor mantida pelo Sistema Nervoso Simpático deveria ser reservado para pacientes com dor crônica que melhoravam após o bloqueio do Sistema Nervoso Simpático (por exemplo: alguns casos de Neuralgia Pós-Herpética).

SINAIS E SINTOMAS

Os sinais e sintomas localizam-se mais frequentemente na extremidade dos membros, possivelmente porque são os locais mais expostos aos traumatismos, mas podem ocorrer em qualquer parte do corpo recoberto por pele, havendo relato de acometimento em face e genitálias.

Os sinais e sintomas mais comumente encontrados são: dor, edema, alterações da motricidade e da sensibilidade, alterações da coloração e temperatura da pele, alterações na sudorese e alterações tróficas.

Mecanismos Fisiopatológicos

Os mecanismos envolvidos na gênese e sustentação da síndrome ainda são desconhecidos. Provavelmente diferentes eventos fisiopatológicos ocorrem em locais distintos, simultaneamente ou em seqüência. Não existe um modelo que explique todas as formas de apresentação e evolução da síndrome.

O ciclo reverberante de dor, imobilização, desuso, piora da dor, parece ser importante na gênese e perpetuação do quadro, entretanto não pode explicar todos os casos.

As alterações do estado psicológico e humor não parecem ser primários.

Acredita-se que o desenvolvimento e a manutenção da SCDR ocorram devido a disfunções do neuroeixo, incluindo o Sistema Nervoso Central (SNC) e o Periférico, com seus componentes sensitivos, motor e autônomo1,3.

Em muitos pacientes, o comprometimento miofascial regional também parecer contribuir de forma significativa para a manutenção do quadro. É importante lembrar que os diferentes sistemas do organismo estão integrados e relacionados a todos os outros. Estresse psicológico tem efeito fisiológico direto sobre o neuroeixo e o sistema musculoesquelético. O grau de participação de cada sistema deve variar de paciente para paciente, devido às diferenças individuais.

A SCDR parece não refletir um simples evento fisiopatológico, mas ao contrário, tratar-se de distúrbios heterogêneos onde diversos mecanismos fisiopatológicos resultam em similares sinais e sintomas clínicos.

Estudos demonstram que até 50% dos pacientes com SCDR I desenvolvem hipoestesia e hipoalgesia no hemicorpo ou no quadrante superior ipsilateral a extremidade afetada. Pacientes com esses déficits sensoriais tem uma maior duração da doença, maior intensidade de dor, maior freqüência de alodínia mecânica maior tendência em desenvolver alterações no sistema somatomotor do que pacientes com déficits sensoriais restrito espacialmente.

Essas mudanças somatosensoriais são provavelmente decorrentes de alterações da representação central de sensações somatosensoriais no tálamo e no córtex. Estudos de tomografia com emissão de pósitron, magnetoencefalografia e ressonância nuclear magnética funcional observam alteração da representação do córtex sensitivo primário do membro afetado, bem como aumento da atividade do córtex, fato provavelmente associado ao influxo nociceptivo contínuo nessa área e que pode diminuir uma vez que seja empregado tratamento eficaz .

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é baseado na história e nos achados clínicos.

Exames complementares são solicitados para excluir outras patologias ou co-morbidades. Os mais importantes são:

Laboratoriais

Exames de imagem

Exames funcionais.

Os exames laboratoriais necessários são: hemograma, provas inflamatórias de fase aguda, pesquisa dos marcadores de atividade reumática, função tireoideana e glicemia. Esses testes objetivam realizar diagnóstico diferencial com outras doenças que causam sintomas semelhantes aos da SCDR, já que nenhum desses exames apresentam informação específica que diagnostique SCDR.

Os exames de imagem como Raio-X, Ultra-som, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética , Cintilografia e a Densitometria óssea são importantes também para avaliação de lesões ósseas, ligamentares ou articulares ocultas ou suspeitas. Muitas vezes somente usando métodos de imagem adequados é que podemos constatar lesões benignas ou malignas em pequenas estruturas que podem influenciar no diagnóstico e tratamento.

São mais importantes durante o período inicial da doença para o diagnóstico diferencial, apesar de poderem demonstrar também as lesões atróficas das fases mais avançadas.

A eletroneuromiografia é importante para o diagnóstico da lesão nervosa associada ou para o diferencial com outras radículo-neuropatias.
Teste sensorial quantitativo informa o perfil sensorial do sintoma do doente (função ou disfunção de fibras aferentes mielinizadas e amielinizadas) testando limiares térmicos, vibratórios e dolorosos. No entanto, não há perfil sensorial característico da SCDR.
Testes autonômicos com o teste quantitativo do reflexo do axônio sudomotor fornece informação sobre a função do reflexo sudomotor. O edema pode ser quantificado por medir o deslocamento de água causado quando os membro são introduzidos em um recipiente. Função vascular autonômica pode ser testado por doppler fluxometria a laser e termografia infra-vermelho.

A termografia quantitativa da pele é um meio de demonstrar a variação do fluxo sanguíneo. Um estudo que avaliou o valor diagnóstico da assimetria de temperatura em SCDR, encontrou sensibilidade de 32% em repouso, que aumentou até 76% durante alteração controlada da atividade simpática (aquecimento e esfriamento do corpo) e 93% de especificidade.

TRATAMENTO

O paciente requer um modelo de tratamento multidisciplinar onde os cuidados estão centrados na reabilitação, que é o componente mais importante, associado ao uso de medicamentos para aliviar os sintomas1,3,5,7,9,11,18,19.

A abordagem deve envolver:

Tratamento analgésico

Tratamento fisioterápico

Tratamento psicológico

Os locais apropriados para o tratamento destes pacientes são as Clínicas de Dor.

O objetivo da equipe deve ser o restabelecimento da função do membro afetado (mesmo que em longo prazo), prevenção das alterações tróficas dos tecidos e a reabilitação psíquica, social e profissional. Os esforços e atenção devem ser concentrados na terapia física vigorosa e ocupacional.

Tratamento médico

O papel do médico é coordenar a equipe, promover o alívio dos sintomas facilitando a reabilitação.

O controle analgésico pode ser alcançado utilizando medicamentos ou métodos cirúrgicos. Técnicas como Acupuntura ou Hipnose podem ser úteis, mas ficam reservadas para profissionais qualificados.

O médico deve incentivar e motivar o paciente, os familiares e a sua equipe. Identificar e evitar condutas e atitudes iatrogênias.

A interrupção do tabagismo parece diminuir a incidência de SCDR. Em um estudo retrospectivo com 53 pacientes com SCDR, houve menor incidência da doença entre os não fumantes (68 versus 37%).13 Tratamento farmacológico A ausênica de entendimento dos mecanismos patofisiológicos e de claros critérios diagnósticos dificultam a realização de estudos que avaliem as modalidades terapêuticas para a SCDR. Na literatura internacional há três revisões de estudos que avaliam o tratamento da SCDR, com resultados pouco estimulantes, e estudos de pouca qualidade.