Quais os sintomas e tratamentos para atrofia muscular não classificadas?.

Perturbações da estimulação muscular.

A via nervosa do cérebro para os músculos é complexa e uma disfunção em qualquer ponto do trajecto pode causar problemas musculares e do movimento. Embora o músculo em si esteja normal, sem o estímulo nervoso adequado debilita-se, atrofia-se e pode paralisar por completo. As doenças musculares provocadas pela disfunção nervosa incluem: esclerose lateral amiotrófica (doença de Lou Gehrig), atrofia muscular progressiva, paralisia bulbar progressiva, esclerose lateral primária e paralisia pseudobulbar progressiva. Desconhece-se a causa na maioria dos casos, mas parece que 10 % têm uma tendência hereditária.
Estas doenças têm semelhanças; em todas elas, os nervos espinhais ou cranianos que estimulam a acção muscular (nervos motores) são afectados por uma deterioração progressiva que provoca debilidade muscular e que no fim pode conduzir à paralisia.

No entanto, cada alteração afecta uma parte diferente do sistema nervoso e um grupo distinto de músculos, pelo que em cada uma destas doenças é mais afectada uma parte específica do corpo. Estas alterações são mais frequentes nos homens do que nas mulheres, e os sintomas costumam iniciar-se entre os 50 e os 60 anos de idade.

Sintomas

A esclerose lateral amiotrófica é uma doença progressiva caracterizada por debilidade que muitas vezes se inicia nas mãos e, com menor frequência, nos pés. A debilidade pode progredir de forma unilateral, geralmente de baixo para cima, por um braço ou por uma perna. As cãibras musculares são também frequentes e podem preceder a debilidade, mas a sensibilidade é preservada. Com o tempo, para além da crescente debilidade produz-se espasticidade, com rigidez muscular, espasmos e até tremores. Os músculos laríngeos da voz e da deglutição podem debilitar-se, ocasionando uma dificuldade na articulação da linguagem (disartria) e na deglutição (disfagia). No final, a doença pode afectar o diafragma, produzindo alterações respiratórias; algumas pessoas podem necessitar de um respirador artificial.

A esclerose lateral amiotrófica é sempre progressiva, embora possa variar a velocidade da dita progressão. Aproximadamente, 50 % das pessoas afectadas morrem nos 3 anos posteriores ao início da doença, 10 % sobrevivem mais de 10 anos e só ocasionalmente uma pessoa poderá viver mais de 30 anos.

A atrofia muscular progressiva é semelhante à esclerose lateral amiotrófica, mas a sua progressão é mais lenta, não apresenta espasticidade e a debilidade muscular é menos grave. Os sintomas iniciais podem consistir em contracções involuntárias ou pequenos movimentos das fibras musculares. Muitas pessoas com esta perturbação sobrevivem mais de 25 anos.

Na paralisia bulbar progressiva são predominantemente afectados os nervos que controlam a mastigação, a deglutição e a fala, pelo que estas funções são cada vez mais difíceis. Nas pessoas com paralisia bulbar progressiva pode observar-se uma resposta emocional estranha, passando, sem razão, de um estado de alegria para outro de tristeza, sendo frequentes as explosões emocionais despropositadas. As dificuldades na deglutição ocasionam a aspiração para os pulmões de alimentos ou de saliva e a morte do doente costuma verificar-se entre 1 e 3 anos depois do início da doença, muitas vezes em virtude de pneumonia.

A esclerose lateral primária e a paralisia pseudobulbar progressiva são processos raros, de lenta evolução, variantes da esclerose lateral amiotrófica. A esclerose lateral primária afecta principalmente os braços e as pernas, enquanto a paralisia pseudobulbar progressiva afecta os músculos da cara, da mandíbula e da garganta. Em ambas as doenças, a rigidez muscular grave acompanha a debilidade muscular, não se produzindo contracções musculares nem atrofia; habitualmente desenvolve-se uma incapacidade ao longo de vários anos.

Diagnóstico

O médico suspeita da existência de uma destas doenças quando um adulto desenvolve uma debilidade muscular progressiva sem perda da sensibilidade. Certos exames e análises podem ser úteis para afastar outras causas de debilidade. A electromiografia, que regista a actividade eléctrica do músculo, permite estabelecer se o problema reside nos nervos ou nos músculos. (Ver secção 6, capítulo 60) No entanto, as análises laboratoriais não podem determinar qual das diferentes doenças nervosas está a provocar o problema. Para estabelecer o diagnóstico, o médico tem em conta quais são as partes afectadas do corpo, quais os sintomas que aparecem inicialmente e como mudam ao longo do tempo.

Tratamento

Não existe um tratamento específico nem se conhece uma cura para estas perturbações. A fisioterapia pode ser útil para manter o tónus muscular e prevenir a rigidez muscular (contracturas). Deve ter-se muito cuidado ao alimentar as pessoas com dificuldades de deglutição, dado que podem engasgar-se; algumas devem alimentar-se através de uma gastrostomia (criação de uma abertura e colocação de uma sonda através da parede abdominal até ao estômago). O medicamento baclofeno é útil para reduzir a espasticidade e, por vezes, para controlar as cãibras musculares. Outros fármacos podem reduzir as cãibras e diminuir a produção de saliva.

Estão a investigar-se certas substâncias que promovem o crescimento dos nervos (factores neurotrópicos), mas até à data os estudos clínicos não demonstraram a sua eficácia.

COMO ANDA AS PESQUISAS PARA CURA DA AMIOTROFIA ESPINHAL.

O tratamento da Atrofia Muscular Espinhal engloba diversas especialidades, sendo fundamental o acompanhamento clínico que irá gerenciar as outras áreas.

Uma vez diagnosticada a Atrofia Muscular Espinhal, o acompanhamento clínico objetiva:

1. A manutenção da função muscular

Objetivando a manutenção da função muscular, a fisioterapia é fundamental. Pode-se optar pelo uso de medicamentos que aumentem a performance do músculo e estimulem a hipertrofia das fibras musculares ativas. Em determinadas situações o uso de órteses estará indicado.

Alguns medicamentos ou vitaminas podem ter ação na lentificação do processo da degeneração das células nervosas.

Ao evitar a obesidade se favorece a melhor atuação do músculo enfraquecido pela doença. O ganho podero-estatural deve ser monitorado. Em função da atrofia da massa muscular própria desta doença o peso tende a estar em percentil abaixo daquele em que se encontra a estatura, sendo esta adequada para a idade cronológica. Caso o peso e a altura estejam em percentil igual isto denota o excesso de tecido adiposo, o que é ruim para a função motora dada a fraqueza muscular. Caso haja parada de ganho ponderal, sinaliza maior perda de massa muscular por desnutrição, sendo indicativo de gastrostomia.

2. Evitar complicações

A prevenção de infecções respiratórias, através do uso de determinadas vacinas e da fisioterapia respiratória ao longo do curso da doença é indispensável. O calendário de vacinações deve ser seguido e imunizações especiais que possam diminuir a freqüência de infecções do trato respiratório estão indicadas.

Diagnosticar precocemente infecções respiratórias e tratá-las de forma mais agressiva que em outras pessoas contribui para prevenção da insuficiência respiratória, complicação das mais temidas nesta doença. Os familiares devem ser ensinados a reconhecer infecções respiratórias no seu início e devem ser orientados a procurar auxílio, no momento da sua instalação e no seu decorrer. As complicações respiratórias são demasiadamente graves, e casos que não necessitariam de acompanhamento intra-hospitalar em outras crianças obrigam a internação daquelas com AME. A gastrostomia está indicada nos casos em que se observa engasgos no ato alimentar, pelo risco de pneumonia de aspiração.

O tratamento de anemias deve ser também mais agressivo do que nas demais pessoas.

A escoliose é uma complicação que prejudica a função motora e a função respiratória, e por este motivo merece uma atenção especial.

Os 30 tipos diferentes de distrofia muscular.

DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESSIVAS.

As Distrofias Musculares são um grupo de doenças de causa genética, que levam a uma degeneração progressiva dos músculos esqueléticos. Atualmente, são conhecidos mais de 30 tipos de Distrofia Muscular, que se diferenciam entre si: na idade em que se manifestam os primeiros sintomas ( desde o nascimento, na infância, na adolescência ou na idade adulta ), na gravidade destes sintomas, na velocidade de progressão da doença, nos músculos preferencialmente afetados e no mecanismo de herança genética.

DISTROFIA MUSCULAR DO TIPO DUCHENNE (DMD)

A Distrofia Muscular do tipo Duchenne (DMD) é a forma mais comum,com uma incidência aproximada de 1 para cada 3.500 nascimentos masculinos. Os primeiros sintomas se manifestam por volta dos 3 aos 5 anos : quedas freqüentes, dificuldade para subir escadas, correr, levantar do chão e aumento do volume das panturrilhas. O comprometimento muscular, que é simétrico, inicia-se pelos membros inferiores e quadris, e, mais tarde, atinge os membros superiores. Ocorre uma acentuação da lordose lombar e uma marcha anserina (andar de pato ). Contraturas e retrações dos tendões levam alguns pacientes a andar na ponta dos pés. A fraqueza muscular vai se agravando progressivamente, levando à incapacidade de andar, em geral no início da adolescência. A DMD é uma doença genética causada por um gene defeituoso ( que sofreu uma mutação genética), localizado no braço curto do cromossomo X, em uma região denominada Xp21. A mulher possui dois cromossomos X, enquanto o homem possui um cromossomo X e um cromossomo Y. Se uma mulher tiver em um de seus cromossomos X a mutação genética que provoca a DMD, o outro cromossomo X ( que não contém a mutação), será capaz de protegê-la dos efeitos do gene defeituoso. Por isso, os afetados pela DMD são sempre do sexo masculino e o gene defeituoso pode ser transmitido por mulheres portadoras assintomáticas.

Em cerca de 2/3 dos casos de DMD, a mutação responsável pela doença já está presente na mãe do paciente ( portadora assintomática ), que corre um risco de 50% de ter outros filhos de sexo masculino afetados. Em 1/3 dos casos, a mutação ocorre no menino afetado pela DMD, sem ter sido herdada de sua mãe. Nestes casos, dizemos que ocorreu uma mutação nova, e o risco de recorrência para futuros filhos é desprezível .

As mutações responsáveis pela DMD e pela DMB (Distrofia Muscular do tipo Becker) ocupam exatamente a mesma região no cromossomo X (a região Xp21 ). A partir de 1989, o antigo Laboratório de Genética da USP ( atual Centro de Estudos do Genoma Humano da USP) passou a realizar exames de DNA para o diagnóstico das Distrofias de Duchenne e Becker.
        O gene da DMD/DMB é gigantesco e em aproximadamente 65 % dos pacientes afetados por estas doenças ocorre a perda de um pedaço do gene. É o que chamamos de deleção de DNA. Nos 35 % restantes dos casos, ocorrem outros defeitos, como duplicações ( 5-6% dos casos), pequenos rearranjos ou mutações de ponto. O gene da DMD/DMB codifica uma proteína chamada Distrofina, que se localiza na membrana da célula muscular, e que faz parte de um complexo de várias proteínas que, em conjunto, participam da regulação da permeabilidade desta membrana. Hoje sabemos que a Distrofina está ausente ou em quantidade muito reduzida nas células musculares dos pacientes com DMD, e alterada, porém parcialmente funcional, nos músculos dos afetados pela DMB. Atualmente, o diagnóstico da DMD baseia-se no quadro clínico do paciente, na história familiar e nos seguintes exames complementares: dosagem dos níveis sangüíneos da enzima Creatinofosfoquinase (CK), que se encontram sempre muito elevados exame de DNA para pesquisa de deleção no gene da Distrofina biópsia muscular para o estudo qualitativo e quantitativo da proteína Distrofina no músculo do paciente, especialmente nos casos em que o exame de DNA não identifica a deleção no gene da Distrofina.
Outra importante aplicação prática dos métodos de estudo de DNA é a detecção das mulheres portadoras pertencentes às famílias dos afetados. Atualmente, através destes métodos, é possível saber com certeza, na maioria dos casos, se uma mulher é portadora do gene da DMD. Para isso, utilizamos duas estratégias de estudo : 
1- se o paciente afetado apresenta uma deleção de DNA, podemos pesquisar diretamente a mesma deleção no DNA da mulher em risco na família. Em caso positivo, ela terá risco de 50% de ter filhos afetados e, se desejar, poderá se submeter a um diagnóstico pré-natal em uma futura gravidez. 
2- nas famílias onde não se identifica uma deleção no DNA do afetado, procuramos diferenciar o cromossomo X que contém o gene defeituoso do outro X (normal), através de marcadores polimórficos do cromossomo X. Este método é indireto e, por ser comparativo, exige coleta de sangue de várias pessoas da família. Por isso, é um estudo mais demorado e fornece resultados com uma confiabilidade de cerca de 95%. 
Embora existam inúmeras pesquisas internacionais em andamento, com o objetivo de encontrar a cura da DMD, ainda não existe um tratamento específico para esta doença e a fisioterapia exerce um papel fundamental na melhora da qualidade de vida destes pacientes.

DISTROFIA MUSCULAR DO TIPO BECKER (DMB)

A Distrofia Muscular do tipo Becker (DMB), assim como a Distrofia do tipo Duchenne (DMD), afeta indivíduos do sexo masculino, e também é ligada ao cromossomo X). Sua incidência é cerca de 10 vezes menor que a da DMD, ocorrendo um caso a cada 30.000 nascimentos masculinos. Os sintomas e sinais da DMB são muito semelhantes aos da DMD, mas consideravelmente mais leves. Seu início é mais tardio, e a evolução clínica da doença é muito mais lenta. Os pacientes portadores da DMB são sempre capazes de andar após a idade de 16 anos. O quadro clínico da DMB apresenta uma variabilidade muito maior que o da DMD, podendo haver, em uma mesma família, pacientes que apresentam diferentes graus de comprometimento. Alguns pacientes afetados pela DMB são capazes de andar após os 50 anos de idade e alguns queixam-se apenas de câimbras ou de dores musculares após exercícios físicos. O tratamento fisioterápico de manutenção, em grande parte dos casos, pode dar aos pacientes com DMB condições de levar uma vida social e familiar praticamente normal. Cerca de 65% dos afetados pela DMB também apresentam deleções no gene da Distrofina e esta proteína encontra-se alterada em seu músculo quantitativa ou qualitativamente. Os filhos de sexo masculino de um homem com DMB nunca serão afetados pela doença, mas todas as suas filhas serão obrigatoriamente portadoras assintomáticas do gene, e poderão transmitir a doença a seus descendentes do sexo masculino ( com uma probabilidade de 50% ). Além disso, a mãe e as irmãs de um paciente com DMB também poderão ser portadoras e transmitir o gene defeituoso para seus filhos homens.

DISTROFIA MUSCULAR DO TIPO CINTURAS (DMC)

As distrofias musculares do tipo Cinturas (DMC) constituem um grupo de doenças bastante complexo e heterogêneo. A instalação dos primeiros sintomas pode ocorrer na infância, adolescência ou na idade adulta, a progressão da doença é extremamente variável e o quadro clínico pode ser muito semelhante ao das distrofias ligadas ao cromossomo X (DMD e DMB). A DMC atinge indivíduos de ambos os sexos e várias formas já foram identificadas, sendo que cada uma delas é causada por uma mutação genética específica, que pode ocorrer em diferentes cromossomos. Estas formas foram classificadas de acordo com a cronologia de sua identificação e com o mecanismo de herança envolvido, que pode ser autossômico dominante ou recessivo . As formas autossômicas dominantes ( classificadas como 1) correspondem a menos de 10% dos casos e foram classificadas até agora como formas 1 A a 1 G. As formas autossômicas recessivas ( classificadas como 2) representam mais de 90% dos casos diagnosticados. Até agora, foram identificadas 10 formas autossômicas recessivas distintas (2 A a 2 J). Destas, as formas 2 A, 2 B, 2 G, 2 H , 2 I e 2 J são em geral mais leves, enquanto que as formas mais graves são as chamadas Sarcoglicanopatias (formas 2 C, 2 D, 2 E, e 2 F) . As mutações genéticas responsáveis por cada uma das formas de DMC levam à deficiência de proteínas musculares específicas, como : Sarcoglicanas, Calpaína, Disferlina, Teletonina, Titina e outras. Não é possível diferenciar as várias formas de DMC apenas por exame clínico. Por isso, é importante identificar o defeito molecular primário ( a mutação genética responsável) ou a proteína muscular deficiente em cada caso, pois os riscos de repetição da doença na família serão muito diferentes, dependendo do mecanismo de herança envolvido.

DISTROFIA MIOTÔNICA DE STEINERT (DMS)

É a mais comum entre todas as distrofias musculares dos adultos. O gene da DMS tem expressividade muito variável, o que resulta em grande variabilidade de quadros clínicos entre os indivíduos afetados, dentro de uma mesma família e entre famílias diferentes. A idade de instalação dos sintomas e a velocidade da evolução da doença são muito variáveis. Muitas vezes, os pacientes têm dificuldade em precisar a época exata do início dos sintomas, e podem passar longos períodos totalmente assintomáticos. A DMS é classificada em três formas principais:
a) forma leve - com início, em geral, por volta dos 50 anos, caracterizada por catarata e calvície frontal, com pouca ou nenhuma manifestação muscular
b) forma clássica (juvenil) - atingindo adolescentes ou adultos jovens, é caracterizada por fraqueza muscular, fenômeno miotônico (dificuldade no relaxamento muscular, mais evidente nas mãos) e catarata. Podem ainda ocorrer ptose (queda) de pálpebras, calvície precoce, dificuldade para falar e engolir, sonolência, alterações hormonais (diabetes, infertilidade, distúrbios menstruais) e alterações cardíacas, especialmente distúrbios de condução e arritmias 
c) forma congênita - é a mais grave, caracterizada por hipotonia muscular já ao nascimento, pés tortos, retardo de desenvolvimento neuropsicomotor e problemas respiratórios e alimentares. Embora a DMS atinja igualmente os dois sexos, a forma congênita é sempre transmitida por mães portadoras.
A DMS é causada por um gene defeituoso autossômico dominante, que atinge igualmente homens e mulheres, e o risco de um filho ou filha de um afetado apresentar a doença é de 50%. Este risco independe da intensidade do quadro clínico do afetado e um portador assintomático do gene também corre o mesmo risco de transmiti-lo a seus descendentes.Dentro de uma mesma família, com o passar das gerações, a doença pode se manifestar cada vez mais precoce e mais gravemente - fenômeno chamado de antecipação. 
A mutação genética responsável pela DMS produz um fragmento de DNA de tamanho aumentado, em uma região do cromossomo 19 denominada 19q13.3 e observou-se que este fragmento aumenta de tamanho com o passar das gerações. Hoje sabemos que esta expansão no gene da DMS é causada por uma repetição anormal de uma seqüência de três pares de bases (CTG), na região 19q13.3. O número de repetições CTG tende a aumentar com o passar das gerações, isto é, o gene tende a se expandir, o que explica o fenômeno da antecipação clínica e, pelo menos em parte, a grande variabilidade clínica da DMS.

DISTROFIA MUSCULAR TIPO FÁCIO-ESCÁPULO-UMERAL (FSH)

A distrofia muscular tipo Fácio-Escápulo-Umeral (FSH) é uma outra forma de distrofia causada por um gene autossômico dominante, que atinge caracteristicamente os músculos da face e da cintura escapular (ombros e braços). Existem diferentes padrões na evolução clínica da doença, que dependem do comprometimento inicial. A FSH é considerada uma das formas mais benignas de distrofia muscular. Na maioria dos casos, o comprometimento muscular é leve e a evolução da doença, lenta - o que permite que o paciente tenha vida quase normal, mesmo com o aumento gradativo de suas dificuldades. Um terço dos pacientes não apresentam queixas nas fases iniciais, embora seus parentes já possam observar alguma fraqueza. A dificuldade para assobiar ou sorrir raras vezes é relatada espontaneamente. Em geral, a doença atinge inicialmente os músculos da cintura escapular, de maneira assimétrica, causando dificuldades para elevar os braços e fazendo com que as escápulas tornem-se salientes (aladas). Estes sintomas, associados a uma fraqueza na musculatura abdominal, provocam uma lordose lombar acentuada. Em 50% dos casos, ocorre algum comprometimento da cintura pélvica, em geral mais tardio, causando fraqueza nos membros inferiores. No entanto, apenas 10% dos pacientes tornam-se, em idades mais avançadas, dependentes de cadeira de rodas.

A FSH também é causada por um gene autossômico dominante que atinge os dois sexos e tem expressividade variável. Portanto, também aqui qualquer indivíduo afetado pela FSH (independente da intensidade de seu quadro clínico) apresenta 50% de risco de transmissão do gene defeituoso a seus descendentes .Entretanto, cerca de 1/3 dos casos são originados de mutações novas - nos quais não há risco de repetição da doença em irmãos do afetado. Na FSH também existe grande variabilidade clínica intra e interfamilial, e também ocorre o fenômeno da antecipação (manifestação mais precoce e mais grave com o passar das gerações). Porém, ao contrário da DMS, a caracterização da mutação genética causadora da FSH não conseguiu explicar satisfatoriamente estas diferenças clínicas. O gene defeituoso responsável pela grande maioria dos casos de FSH localiza-se no braço longo do cromossomo 4, numa região denominada 4q35. Atualmente, através da técnica de Southern-Blot, é possível identificar em cerca de 90% dos afetados pela FSH uma banda de DNA de tamanho reduzido na região 4q35. Em pessoas normais, esta banda mede de 35 a 300 Kb nos afetados, os fragmentos são menores que 35 Kb. É interessante observar que nos afetados pertencentes a uma mesma família os fragmentos têm sempre o mesmo tamanho, embora seus quadros clínicos possam ser bastante diferentes.

DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA

A Distrofia Muscular Congênita é, na realidade, um grupo heterogêneo de doenças cujos sintomas principais (hipotonia e fraqueza muscular) já se manifestam ao nascimento, ou logo nos primeiros meses de vida da criança (são os bebês "molinhos"). Todas as formas de distrofia muscular congênita até o momento descritas obedecem ao padrão de herança autossômico recessivo. Uma das formas conhecidas é a distrofia muscular congênita do tipo Fukuyama, mais comumente encontrada no Japão. Esta doença provoca intensa fraqueza dos músculos faciais e dos membros, hipotonia muscular generalizada, contraturas articulares, e geralmente se manifesta antes dos nove meses de idade. A maioria das crianças apresenta retardo mental, distúrbios de fala e convulsões. O gene defeituoso responsável por esta forma foi localizado no cromossomo 9.

Na sua chamada "forma clássica" ou "forma ocidental", os pacientes, embora com sintomas semelhantes aos do tipo Fukuyama, geralmente têm inteligência normal. Descobriu-se que em cerca de 50% destes casos a doença é causada por mutação em um gene localizado no cromossomo 6. Esta mutação resulta na deficiência de uma proteína chamada Merosina, que tem ligação com o complexo Distrofina-glicoproteínas associadas. Estes pacientes costumam apresentar alterações da substância branca do cérebro, observadas por exames tomográficos ou de ressonância magnética. A maioria dos pacientes com distrofia muscular congênita merosina-negativa nunca chega a andar. O diagnóstico da distrofia muscular congênita merosina-negativa é estabelecido por biópsia muscular. Mais recentemente, descobriu-se que uma forma de distrofia muscular congênita, classificada como CMD-1C ( congenital muscular dystrophy -1C ), é causada por mutações no mesmo gene FKRP, responsável pela Distrofia Muscular do tipo Cinturas 2I (DMC-2I ). Isto significa que mutações neste gene podem causar desde formas graves, inclusive com retardo mental, até formas muito leves, ou até ausência de sintomas em alguns portadores de mutações neste gene.

       A etiologia dos outros 50% dos casos (distrofia muscular congênita merosina-positiva) ainda é desconhecida. Estes pacientes apresentam quadro clínico em geral mais benigno, com evolução mais branda. Muitas pesquisas têm sido desenvolvidas com o objetivo de identificar o defeito primário (a mutação) responsável por esse tipo de distrofia. Em crianças com história de hipotonia e fraqueza muscular já evidentes ao nascimento, ou logo nos primeiros meses de vida (principalmente naquelas com inteligência normal), é importante que se estabeleça um diagnóstico diferencial entre a distrofia muscular congênita e a atrofia espinhal progressiva (AEP) do tipo I (ou doença de Werdnig-Hoffmann). Para isso, recomendamos que seja feito inicialmente um exame de DNA para pesquisa de deleção no gene SMN (Sobrevida do Neurônio Motor). Uma vez encontrada a deleção, o diagnóstico de AEP ficará confirmado e a criança será poupada da realização de uma biópsia muscular desnecessária. Se não for encontrada deleção, é importante excluir o diagnóstico de síndrome de Prader-Willi (também com análise de DNA), onde também ocorre hipotonia nos primeiros meses de vida.

DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA

A distrofia muscular oculofaríngea é uma doença muscular hereditária de transmissão autossômica dominante. Ela é rara, exceto na região do Canadá francês e se apresenta mais comumente na idade adulta, muitas vezes na quarta ou quinta década. Representa uma das poucas doenças neuromusculares causada por expansão anormal de repetições de trinucleotídeos (junto com a distrofia miotônica e a síndrome de Kennedy). Na distrofia muscular oculofaríngea ocorre expansão do trinucleotídeo GCG em uma proteína chamada PABP2 localizada no cromossomo 14.

O primeiro sintoma geralmente é a queda progressiva das pálpebras (ptose) seguida de dificuldade de deglutir (disfagia). Embora a ptose seja bilateral, ela geralmente é assimétrica. É comum os pacientes inclinarem a cabeça para trás para compensar a ptose. Um certo grau de fraqueza dos músculos extraoculares também pode ocorrer, embora diplopia seja incomum. As pupilas não são envolvidas. Os músculos da face estão fracos.     Devido a disfagia os paciente perdem peso. Os sintomas evoluem lentamente.

      Alguns pacientes desenvolvem fraqueza leve dos músculos proximais dos membros e mais raramente os músculos distais podem estar fracos. Existe uma variante infantil mais severa da doença associada com fraqueza generalizada e insuficiência respiratória. Uma outra variante afetando os músculos distais também foi relatada, principalmente iniciando na infância. Os níveis de CPK estão discretamente elevados na maioria dos casos.

As anormalidades eletromiográficas e da biópsia muscular são inespecíficas, com exceção da presença de inclusões filamentares dentro dos núcleos das células musculares, um marcador histológico específico de distrofia muscular oculofaríngea. Entretanto, essas inclusões são vistas em apenas 5 a 10% dos pacientes, portanto sendo de baixa sensibilidade para o diagnóstico.

Como a distrofia oculofaríngea é causada por uma expansão anormal de trinucleotídeos GCG, os pacientes com a doença apresentam mais que 8 repetições, ao contrário dos pacientes normais que apresentam 6 repetições. Alguns pacientes apresentam polimorfismo e apresentam 7 repetições. Esses pacientes podem eventualmente desenvolver a doença. Essas expansões anormais podem ser detectadas em testes de DNA no sangue para confirmar o diagnóstico. Não existe tratamento que cure a distrofia oculofaríngea. Alguns pacientes podem ser submetidos à cirurgia para corrigir a ptose. Os pacientes com disfagia severa necessitam miotomia cricofaríngea, embora muitos acabem precisando de gastrostomia.

Southern Blotting para diagnóstico sindrome do x fragil.

O CROMOSSOMO X FRÁGIL

A designação da síndrome decorre do fato de o cromossomo X dos afetados apresentar uma falha na porção subterminal de seu braço longo (Xq27.3), quando suas células são cultivadas em condições de deficiência de ácido fólico ou que afetem o metabolismo das bases nitrogenadas necessárias para a síntese do DNA.

Esse cromossomo é denominado de X frágil - fra(X) - e sua detecção no exame dos cromossomos mostra que o indivíduo com retardo mental tem a síndrome do cromossomo X frágil. Nem todas as células do afetado, entretanto, mostram o fra(X), o que exige a análise de pelo menos 100 metáfases, após cultivo dos linfócitos em condições que induzam o aparecimento da falha, para que se possa afastar ou estabelecer o diagnóstico com segurança.

A síndrome afeta tanto homens como mulheres, mas nestas o quadro clínico é em geral menos grave. A penetrância do gene é incompleta, pois entre os homens portadores do gene cerca de 20% não manifestam qualquer sinal clínico, o que ocorre também com cerca de 65% das portadoras. Esses portadores assintomáticos do gene não manifestam o fra(X) e, assim, não podem ser diagnosticados através do exame dos cromossomos.
O QUADRO CLÍNICO 

O comprometimento mental dos afetados pela síndrome do cromossomo X frágil é variável, podendo ir desde uma dificuldade de aprendizado a um retardo profundo. Entre os homens, o retardo mental grave é, entretanto, o mais freqüente, ocorrendo em 42% dos pacientes. Já nas mulheres afetadas predominam o retardo do tipo leve ou a inteligência limítrofe.

O comportamento dos meninos afetados tem características muitas vezes mais úteis para o diagnóstico do que os sinais físicos. A primeira queixa que leva o paciente ao consultório é geralmente o atraso na aquisição da fala, associado a uma hiperatividade importante. A fala continua sempre comprometida, pois é repetitiva, com alterações de ritmo e fluência, observando-se também problemas de articulação. Algumas características do autismo são também freqüentes: o contato pelo olhar e pelo tato é evitado, ocorrem movimentos estereotipados das mãos e mordidas no dorso das mãos que chegam a provocar calosidades. Não há na verdade um desinteresse em interagir socialmente, mas se observa um comportamento de aproximação e retirada, que se evidencia pelo desviar do olhar e do próprio corpo, enquanto cumprimenta as pessoas ou conversa com elas. É interessante que vários estudos citogenéticos e moleculares têm mostrado que aproximadamente 7% dos pacientes do sexo masculino diagnosticados como autistas têm na verdade a síndrome do cromossomo X frágil. Entre as mulheres afetadas, estas características são menos marcantes, mas nelas não são raras a timidez e a ansiedade no contato social. Alguns estudos feitos em meninas diagnosticadas como autistas mostraram que 4% delas têm a síndrome do cromossomo X frágil.

O aumento do volume testicular (macrorquidia) é uma característica muito freqüente entre os afetados adultos, estando presente em cerca de 80% dos casos. Entretanto somente 20% dos pré-púberes têm macrorquidia, o que a torna uma característica de baixo valor diagnóstico em crianças. Além disso, pacientes com outros tipos de retardo mental também podem apresentar macrorquidia.

Outras características clínicas presentes em grande número de afetados incluem face alongada, frontal alto e proeminente, cristas supra-orbitais salientes, hipoplasia da porção mediana da face, orelhas grandes e em abano e queixo proeminente. Mas o conjunto de sinais que pode caracterizar uma "face típica" não aparece em mais do que 60% dos afetados do sexo masculino e nas mulheres essas características são muito menos marcantes. Anomalias como pés planos, hiperextensibilidade das articulações, pele frouxa, hipoplasia da cartilagem auricular, prolapso da válvula mitral e dilatação do arco aórtico aparecem com freqüência e mostram que os afetados têm um comprometimento do tecido conjuntivo.

A grande variabilidade de sinais complica muito o diagnóstico em bases apenas clínicas. Isso, aliado à freqüência relativamente alta da síndrome entre indivíduos com retardo mental, torna fundamental a realização do exame citogenético ou molecular em casos de retardo mental inespecífico para investigar a síndrome do cromossomo X frágil.
 A HERANÇA DA SÍNDROME 

A síndrome do cromossomo X frágil tem peculiaridades de herança que atraíram a atenção dos geneticistas desde a descrição das primeiras genealogias com afetados. Na prole das mulheres portadoras do gene, mas fenotipicamente normais, em média 29% das crianças (20% dos meninos e 9% das meninas) eram afetadas. Se uma portadora era afetada o risco para sua prole era maior, de cerca de 40%. Já as filhas dos homens portadores normais, todas elas certamente portadoras, nunca eram afetadas. Observou-se ainda que o risco para a prole de mulheres portadoras fenotipicamente normais aumentava nas genealogias com o passar das gerações. Assim, em média, as avós normais dos afetados, que eram portadoras do gene, tinham risco menor de ter crianças afetadas do que as mães dos afetados. Este fenômeno ficou conhecido como "paradoxo de Sherman", em referência à pesquisadora que primeiro o descreveu. O risco de afetados pela síndrome do cromossomo X frágil na prole de portadores do gene: a) mulheres e homens fenotipicamente normais têm riscos diferentes; b) mulheres afetadas têm risco maior do que as fenotipicamente normais; c) o risco para a prole das portadoras normais aumenta com o passar das gerações.
O GENE DA SÍNDROME

Em 1991 três grupos independentes de pesquisadores, na França, na Holanda e na Austrália, clonaram o gene da síndrome, que foi denominado FMR1 (FRAX Mental Retardation 1). Este gene tem um comprimento de 38 kb, possui 17 exons e dele é transcrito um mRNA de 4,8 kb. O seqüenciamento das bases desse gene mostrou que em sua porção 5' havia uma repetição de trinucleotídeos - CGG - que não era traduzida. Nos indivíduos normais da população o número de trinucleotídeos varia de 6 a 50. Já nos afetados pela síndrome do cromossomo X frágil, o número de repetições é muito maior, superior a 200, podendo ser de milhares de trinucleotídeos. Um número intermediário de trinucleotídeos, entre 50 e 200, está presente nos familiares normais dos afetados que são portadores do gene. Esse gene dos indivíduos normais foi chamado de pré-mutado e o dos indivíduos afetados de completamente mutado.

O estudo da transmissão do gene alterado mostrou que os homens com a pré-mutação a transmitem para suas filhas com o número de repetições praticamente inalterado. Mas quando transmitida por uma mulher, a pré-mutação pode sofrer aumento no número de repetições de trinucleotídeos, ficando ainda na categoria de pré-mutação ou transformando-se numa mutação completa. As mulheres com pré-mutações com maior número de repetições são aquelas com maior risco de ter criança afetada. Não se tem ainda uma explicação biológica para esse comportamento dessa alteração do DNA, mas essas observações explicam as peculiaridades de herança da síndrome. As mulheres normais portadoras têm maior risco de ter crianças afetadas que os homens normais portadores, porque somente quando elas transmitem a pré-mutação ela tem possibilidade de expandir-se. Também, analisando-se as genealogias, pode-se observar que as pré-mutações são menores nas gerações mais antigas, expandindo-se ao serem transmitidas pelas mulheres, de maneira que as mulheres nas gerações mais recentes têm risco maior de prole afetada. Se uma mulher é afetada, ela já é portadora da mutação completa e seus filhos que recebem essa mutação são todos afetados. Quando é uma filha dessa mulher que recebe essa mutação completa, a probabilidade de ser afetada é de 50%, provavelmente um efeito da inativação do cromossomo X.

Os estudos sobre a transcrição do FMR1 mostraram que os indivíduos com o gene normal e aqueles com a pré-mutação produzem igualmente o mRNA. Já nos indivíduos afetados o mRNA não é detectado, mostrando que o gene está silencioso. Este silêncio do gene está associado à metilação de uma seqüência de dinucleotídeos CG (uma ilha CpG) que ocorre no início do gene. Essas seqüências estão presentes no início de vários genes e se mantêm desmetiladas quando o gene está ativo. Nos genes que não estão ativos no cromossomo X inativo das mulheres essas seqüências estão metiladas. Nos genes do cromossomo X dos homens, que está sempre ativo, essas regiões estão desmetiladas. Mas no caso da mutação completa do gene FMR1, a ilha CpG está sempre metilada mesmo no cromossomo X ativo.

A clonagem do FMR1 e a descoberta da alteração que causa a síndrome do cromossomo X frágil tornaram possível a identificação dos indivíduos fenotipicamente normais que são portadores da pré-mutação, através da análise do DNA (Fig. 3).

Figura 3. Análise do loco FMR1 por Southern blotting, usando-se a sonda StB12.3, após digestão do DNA com as enzimas de restrição EcoRI e EagI. Quando a ilha CpG está desmetilada ambas as enzimas conseguem cortar o DNA, mas quando ela está metilada aEagI não reconhece o sítio de corte. (a) Num homem normal, o fragmento normal desmetilado que contém o gene FMR1 e resulta do corte pelas duas enzimas tem 2,8 kb. (b) Quando a pré-mutação está presente, o fragmento desmetilado é maior, podendo chegar a 3,4 kb, dependendo do tamanho da repetição de trinucleotídeos. (c) Já no afetado, o número de repetições é muito maior e a enzima EagI não corta a ilha CpG que está metilada; como conseqüência são produzidos fragmentos bem maiores, com mais de 5,8 kb. 

 Também permite o diagnóstico de fetos portadores da mutação completa no primeiro trimestre de gestação, através do estudo do DNA das células das vilosidades coriônicas. 

O FMR1 é um gene evolutivamente conservado desde os invertebrados e deve ter, portanto, um papel importante nos organismos. No homem, o produto protéico já foi detectado em todos os tipos de células analisados, especialmente no cérebro e nas gônadas. Desconhece-se, entretanto, a função dessa proteína e conseqüentemente por que sua ausência leva ao quadro clínico da síndrome do cromossomo X frágil.

Angela Maria Vianna Morgante
Departamento de Biologia / IB/USP

Existe relacao entre enxaqueca e doenca degenerativa de musculo.

Cefaléias e Enxaquecas

Cefaléia é o termo usado para descrever qualquer dor que ocorra em uma ou mais áreas do crânio, face boca ou pescoço. As Cefaléias podem ser crônicas, recorrentes ou ocasionais. A dor pode ser de leve a intensa o suficiente para afetar as atividades diárias. As cefaléias são causadas por estímulos na rede de fibras nervosas dos tecidos, músculos e vasos sanguíneos da cabeça e da base do crânio.
• Tipos 
As cefaléias primárias não são devidas a lesões estruturais visíveis em exames subsidiários, constituem 90% de todas as dores de cabeça existentes. Há 3 tipos principais de cefaléia primária: a tensional, a enxaqueca ou migrânea e a cefaléia em salvas. 
A cefaléia tensional é o tipo mais comum de dor de cabeça primária. os episódios usualmente se iniciam na meia idade e geralmente se associam a estresse, ansiedade e depressão. 
A cefaléia em salvas ocorre geralmente em períodos de semanas, às vezes meses, de duração, sobrevivendo em crises diárias. Pode recorrer na mesma época em anos seguintes. 
As cefaléias secundárias são associadas a uma condição patológica como doença vascular cerebral, trauma de crânio, infecção, tumor e problemas metabólicos. Dor de cabeça também pode resultar de doenças dos olhos, ouvidos, pescoço, dentes e seios da face. Nesses casos a condição pode ser diagnosticada e tratada. Além disso certos medicamentos podem ocasionar cefaléia como efeito colateral. 
Cefaléias secundárias intensas, súbitas, debilitantes, que se desenvolvem após um trauma na cabeça, que interfiram com as atividades normais ou que se acompanhem de outros sintomas (por exemplo, convulsões, confusão mental, desorientação, vertigens, perda da consciência, dor no olho ou no ouvido, febre) devem ser avaliadas por um médico o mais breve possível. 
• Incidência e Prevalência. 
Nos Estados Unidos cerca de 45 milhões de pessoas experimentam cefaléias crônicas recorrentes intensas; destes 28 milhões sofrem de enxaqueca. Aproximadamente 75 a 90% de todas pessoas que sofrem de cefaléias frequentes apresentam cefaléia tensional, que é mais prevalente entre as mulheres. A cefaléia em salvas é mais comum em homens entre 20 e 40 anos de idade. 
• Causas 
Cefaléias tensionais são causadas por estresse, tensão muscular, dilatação vascular e problemas de postura. Entre outras causas que podem levar a tensão muscular, temos a ansiedade, depressão, artrite cervical, doenças degenerativas dos discos e ossos da coluna cervical e doenças da articulação têmporomandibular. 
A cefaléia em salvas pode ser desencadeada por ingestão de álcool e drogas vasodilatadoras, e exposição a baixas tensões de oxigênio no ar (tal como em viagens de avião, subida a grandes altitudes e na apnéia do sono). 
• Sintomas 
A cefaléia tensional geralmente se manifesta por dor em peso, aperto ou pressão em ambos os lados da cabeça. Muitos descrevem-na como uma faixa ou banda apertando a cabeça. A dor usualmente aumenta no decorrer das horas; um pequeno número de pacientes pode relatar qualidade pulsátil de dor. A musculatura do pescoço, base do crânio, escalpo, fronte, face, mandíbula, ombros, e braços geralmente é dolorosa, à palpação dos sofredores de cefaléia tensional. O couro cabeludo é sensível ao toque. Muitos pacientes mostram desgastes dentários, sinal de que ficam com os dentes cerrados boa parte do tempo ou tenham bruxismo noturno. Um indivíduo que sofre de cefaléia em salvas pode ter até 8 ataques de dor por dia, cada um durando 15 a 45 minutos ou mais. Os ataques tendem a ocorrer de manhã cedo ou a noite, durante o sono. A dor é localizada ao redor do olho e sempre de um mesmo lado da cabeça (Unilateral). Há lacrimejamento, congestão ocular e corrimento nasal junto com a dor. A dor é muito intensa, excruciante, deixando os pacientes inquietos, agitados sem uma alternativa para melhorar a dor. 
• Diagnóstico 
O diagnóstico das cefaléias é baseado nos sintomas e no exame clínico. Geralmente são solicitados exames de sangue de rotina e fundo de olho, feita história clínica e familiar, exame neurológico e análise dos hábitos de sono. Exames de imagem às vezes podem ser requeridos para excluir outros problemas mais sérios como tumor cerebral, aneurismas, etc. deve ser pedida uma Tomografia computadorizada ou Ressonância nuclear magnética do crânio, Eletroencefalograma e Angiorressonâcia ou Angiografia para se avaliar os vasos cerebrais. Os exames deverão excluir causas secundárias de cefaléia tais como tumor cerebral, aneurisma cerebral, hipertensão arterial, infecção (meningite, sinusite, otle), arterite temporal e neuralgia do trgêmeo. 
• Tratamento 
A cefaléia tensional pode ser melhorada com mudanças no estilo de vida e com analgésicos comuns (aspirina, dipirona, acetaminofen, ibuprofeno). Quando as dores são frequentes e intensas deve-se tomar cuidado para não abusar da ingestão de analgésicos que pode levar ao aparecimento de cefaléias rebote cefaléia crônica diária. Nas cefaléias tensionais frequentes e resistentes aos analgésicos pode-se usar antidepressivos como a amitriptilina, nortriptilina e imipramina. Algumas cefaléias tensionais podem se beneficiar de tratamentos alternativos como massagens, terapias de redução do estresse, meditação e "biofeedback". Se necessário alguns pacientes devem ser encaminhados para psicoterapia. 
A cefaléia em salvas pode melhorar com alguns medicamentos já utilizados na enxaqueca tais como: saumatriptano injetável ou intrenasal (triptanos por via oral são pouco efetivos), dihidroergotamina injetável ou intranasal (triptanos por via oral são pouco efetivos), dihidroergotamina enjetável ou spray nasal (pode causar náuseas e vômitos), inalação de oxigênio a 100% (é muito eficiente); os analgésicos narcóticos pouco funcionam. A profilaxia pode ser feita com corticóides (geralmente se usa a prednisona) em altas doses por alguns dias ou semanas dependendo da resposta clínica. Os corticóides devem ser usados por pouco tempo devido aos seus efeitos colaterais como osteoporose, aumento da pressão intra-ocular, diabetes, alterações comportamentais e úlcera. O Carbonato de lítio também pode ser prescrito na cefaléia em salvas com exelente resposta. 
O Litio é tóxico e suas doses devem ser rigorosamente monitoradas com controle dos níveis séricos. Os efeitos advérsos incluem tremores, sede execessiva, náuseas e micções frequentes. O verapamil também é utilizado na cefaléia em salvas em doses orais altas; seus efeitos adversos são náusea, tonturas e constipação. 
• Enxaqueca (ou Migrânea) 
A enxaqueca ou migrânea é uma dor de cabeça, em geral latejante e unilateral associada em náuseas, vômitos, sensibilidade à luz, barulho e odores, alterações do sono e depressão.As crises de dor são recorrentes e tendem a ser menos intensas à medida que o paciente fica mais velho. 
• Tipos 
As Enxaquecas são classificadas de acordo com os sintomas que produzem. 
As mais comuns são a Enxaqueca sem Aura e a Enxaqueca com Aura. Tipos mais raros são a Enxaqueca basilar. Enxaqueca Oftalmoplégica, Aura visual sem Enxaqueca e Estado Enxaquecoso. 
• Incidência e Prevalência 
A Enxaqueca aflige 24 milhões de pessoas nos Estados unidos da América, podendo ocorrer em qualquer idade, mas geralmente se iniciando nas idades entre 10 e 20 anos e reduzindo a frequencia após os 50. Algumas pessoas sofrem várias crises por mês enquanto outras tem poucas dores de cabeça na sua vida. A incidência na população feminina pode atingir 18 a 20%. Cerca de 75% dos sofredores de Enxaqueca são mulheres. 
• Causas 
A causa da Enxaqueca é desconhecida. A condição aparentemente resulta de uma série de reações disfuncionais do sistema nervoso central causadas por mudanças no corpo ou no ambiente. Há geralmente uma história familiar, sugerindo que a Enxaqueca tenha um fator hereditário. O paciente mostra uma sensibilidade exagerada a fatores desencadeamtes que produzem inflamação nos vasos sanguineos e nervos ao redor do cérebro, causando a dor.

Os principais fatores desencadeantes da Enxaqueca são: 
• ácool (principalmente vinho tinto).
• Mudanças ambientais e climáticas.
• Alimentos contendo cafeína (café, coca-cola), feniletilamina (chocolate), tiramina (queijos, vinhos), glutamato monossódico (comida chinesa) e nitratos (comida enlatada, hot-dog).
• Luminosidade.
• Alterações hormonais da mulher (menstruação por exemplo).
• Jejum.
• Perda ou excesso de sono.
• Excesso de medicações analgésicas.
• Perfumes e odores fortes.
• Estresse e ansiedade. 
• Sinais e Sintomas 
A dor da Enxaqueca é geralmente descrita como latejante ou pulsátil e é intensificada pelas atividades físicas rotineiras, tosse, esforço e abaixar a cabeça. 
A Cefaléia costuma ser intensa interferindo com as atividades do dia a dia e pode despertar a pessoa a noite. A crise é debilitante e os pacientes ficam prostrados e esgotados mesmo após a cefaléia ter melhorado. A dor atinge a sua maior intensidade em 1 a 2 horas e gradualmente melhora, mas pode persistir por 24 horas ou mais. A Enxaqueca costuma se acompanhar de náuseas, vômitos, sensibilidade à luz (fotofobia) e sensibilidade aos sons (fonofobia). Mãos, pés podem ficar frios e suados e os odores não usuais ficam intoleráveis. 
A Enxaqueca com aura é caracterizada por um fenômeno neurológico (aura) que é percebido por 10 a 30 minutos antes do início da dor de cabeça. Na maioria das vezes é descrita como alterações da visão, como luzes brilhantes ao redor dos objetos ou na periferia do campo visual (chamados escotomas cintilantes), linhas em "zig-zag", imagens onduladas ou pontos escuros. Outros sofrem perda visual temporária. Auras não visuais incluem fraqueza motora, alterações de fala, tonturas, vertigens e formigamentos ou dormência (parestesias) da face, língua e extremidades. 
A Enxaqueca sem aura é mais comum e pode ser uni ou bilateral. Cansaço ou alterações do humor podem ser sentidos um dia antes do início da cefaléia. 
Na Enxaqueca basilar aparecem sintomas de disfunção no tronco cerebral como vertigens, visão dupla, fala enrolada e incoordenação motora. É mais observada em pacientes jovens. 
Aura enxaquecosa sem cefaléia caracteriza-se pela presença das alterações aurais sem o aparecimento de dor de cabeça. Geralmente ocorres em pacientes mais idosos que tiveram Enxaqueca com aura no passado. 

A Enxaqueca oftalmoplégica começa com dor no olho e vômitos. A medida que a dor piora aparecem queda da pálpebra (ptose), e paralisia dos movimentos oculares; isso pode persistir por dias ou semanas. 
O estado Enxaquecoso é uma complicação em que cefaléia intensa persiste sem melhora por 72 horas ou mais. Pode requerer hospitalização. 
• Diagnóstico 
O diagnóstico da Enxaqueca é baseado na história clínica, análise dos sintomas e exames físico e neurológico. Exames subsidiários como tomografia computadorizada e Ressonânsea magnética do crânio, Eletroencefalograma e Liquor cefalorraquiano só necessitarão ser executados apenas se houver fortes suspeitas de cefaléia secundária. 
• Tratamento 
O médico deverá avaliar cada caso de Enxaqueca para decidir o tratamento apropriado. Os objetivos são reduzir o número e a intensidade das crises (tratamento profilático) e aliviar e encurtar a duração da dor (tratamento abortivo). 
O tratamento profilático deve ser prescrito para pacientes que tenham dores frequentes (três ou mais crises por mês) ou que não respondam ao tratamento abortivo. Deve ser receitado um tipo de medicamento, mas pode ser necessária uma combinação de drogas. Muitos desses medicamentos tem efeitos adversos e quando a cefaléia for controlada devem ser descontinuados, mas geralmente o tempo mínimo de tratamento profilático é de seis meses. As seguintes drogas podem ser utilizadas: 
• Betabloqueadores (propranolol, atenolol, metroprolol): são medicações de excelência; produzem queda da frequencia cardíacae da pressão arterial; não devem ser prescritos para pessoas com asma e devem ser usados com cautela em diabéticos. Os efeitos advérsos incluem hipotensão, indisposição gastrintestinal, bradicardia, disfunção sexual; não devem ser usados na lactação. 
• Anticonvulsivantes (topiramato, ácido valproico, gabapentina) podem ser usados para prevenir a Enxaqueca. Os efeitos adversos são náusea, desconforto gastrintestinal, sedação, toxidade hepática e tremores. 
• Bloqueadores de canais de cálcio (verapamil, flunarizina, amlodipina) inibem a dilatação arterial e bloqueiam a liberação de serotonina. O verapamil não deve ser usado em pacientes com insuficiência cardíaca ou bloqueio cardíaco. Os efeitos colaterais incluem constipação, rubor, hipotensão, "rash" cutâneo e nauseas. 
• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) bloqueiam a reabsorção da serotonina e são muito eficientes, embora o efeito possa demorar 2 a 3 semanas para ser excelente. Os efeitos adversos são prisão de ventre, boca seca, hipotensão, taquicardia, retenção urinária, disfunção sexual e ganho de peso. 
• Antidepressivos inibidores seletivos da captação da serotonina (como fluoxetina, paroxetina, sertralina) são melhor tolerados que os antidepressivos tricíclicos mas não são tão eficientes. Seus efeitos colaterais são náusea, insônia, disfunção sexual e perda de apetite. 
• Metisergida é uma droga muito eficaz mas só deve ser utilizada em quadros rebeldes, porque seu uso prolongado, por mais de 6 meses, pode causar fibrose retroperitional e de outras serosas. Além disso, não deve ser usada em pacientes como doença coronariana. 
• Outras drogas profilátricas utilizadas são: pizotifeno, riboflavina (Vitamina B₂) piridoxina (vitamina B₆), magnésio, tanacetum parthenium, clinidina e ciproheptadina. 
Em relação ao tratamento abortivo as seguintes medidas devem ser tomadas: 
Dores de cabeça leves podem ser aliviadas apenas com repouso ou sono, em um quarto escuro e silencioso; aplicação de gelo na cabeça ou compressão da artéria temporal do lado da dor também podem provocar alívio temporário. 
Muitas Enxaquecas podem melhoras apenas com uso de analgésicos comuns como aspirina, ibuprofeno, dipirona, paracetamol. Devem ser tomados logo após o início da crise, sendo mais eficazes em cefaléias infrequentes. em cefaléias muito frequentes seu uso comum (mais de 4 doses por semana) deve ser evitado (com as drogas profiláticas), pois podem induzir o aparecimento de cefaléias rebote e de cefaléia crõnica diária. Os efeitos adversos da aspirina e do ibuprofeno são principalmente azia, dor epigástrica e sangramento digestivo. 
Triptanos são as drogas mais modernas e bem toleradas para alívio da dor da Enxaqueca. Temos o sumatriptano, zolmitriptano, rizatriptano e naratriptano todos disponíveis por via oral. o sumatriptano tem uma apresentação injetável subcutânea e intranasal; o zolmitriptano e o rizatriptano tem apresentações para dissolver na língua. Os efeitos adversos dos triptanos incluem tontura, snolência, rubor, náusea e formigamentos. 
Ergotamínicos podem ser usados isoladamente ou associados e analgésicos e à cafeína. Os efeitos colaterais são náuseas, tontura e hipertensão arterial; não devem ser prescritos em pacientes com doença cardíaca, hepática, renal e vascular periférica. 
• Prevenção 
Além das medicações profiláticas a Enxaqueca pode ser previnida evitando os desencadeantes e com manuseio do estresse. Os pacientes devem indentificar os seus fatores desencadeantes para que possam evita-los ou manipula-los. Os principais desencadeantes da Enxaqueca são a atividade física, fatores emocionais (estresse, ansiedade, depressão), fatores ambientais (mudança de tempo, altitude), alimentos (chocolate p/ ex.) e bebidas (ácool, vinho, café), analgésicos em abuso, fadiga e redução ou excesso de sono. 
• Tratamentos Alternativos 
Técnicas de prevenção do estresse como "biofeedback", hipnose, terapia cognitivo-comportamental, meditação, ioga, exercícios podem ajudar na prevenção da Exaqueca. 
Alguns médicos preconizam uma triagem com eliminação de alimentos e ingredientes da dieta para se testar desencadeantes tais como: leite bovino, trigo, chocolate, ovo, laranja, ácido benzóico, queijos, tomate, aspartame, tartarazina (corante alimentar), nitritos (alimentos enlatados) e centeio.
A acupuntura e tratamentos fisioterápicos, como massagens e TENS, podem ser de valida, principalmente quando há componente tensional associado.

 Enxaquecas: causas e sintomas

Uma teoria sobre a enxaqueca é que ela é causada por uma inflamação do nervo trigêmeo, que enerva a face e o couro cabeludo. A inflamação dos ramos nervosos irrita os vasos que se dilatam. A enxaqueca também tem relação com a serotonina, por isso a enxaqueca e a depressão andam sempre juntas.

As mulheres são mais propensas a enxaquecas do que os homens, e uma certa personalidade do tipo - compulsiva, perfeccionista, e voltada ao sucesso - parece ser mais suscetível a ter enxaquecas. A enxaqueca ocorre junto com a depressão e a ansiedade.
Causas
Um número de fatores físicos e emocionais podem contribuir para as enxaquecas. As enxaquecas podem ser provocadas por uma redução aguda de ingestão de cafeína ou por alergias a certas comidas ou condimentos (entre eles chocolate, café, comidas gordurosas, álcool, frutas cítricas, glutamato monossódico, e nitratos). 
O estresse emocional também pode causar enxaquecas, assim como a bebida alcóolica, fumo, modificação na pressão barométrica, ou uma interrupção na rotina dos hábitos alimentares e do sono (todos os quais podem ser responsáveis pelas dores de cabeça "de fim de semana" de alguns pacientes que sofrem desse mal). Os fatores cíclicos, sazonais, ou emocionais também podem associar-se com a tendência para ter enxaquecas. Há um forte componente hereditário na enxaqueca. Muitas mulheres têm enxaquecas pré-menstruais, mostrando que a situação hormonal se associa à enxaqueca. 
Sintomas
O sintoma predominante da enxaqueca é uma dor de forte intensidade, pulsátil, de um ou ambos os lados da cabeça. Palidez, transpiração, náusea, e sensibilidade à luz e ao barulho vêm junto com a dor.
Uma sensação de aviso, ou aura, pode indicar uma enxaqueca chegando. Antes de começar a dor, algumas pessoas podem ver luzes brilhantes ou "estrelas cintilantes", e sensação de formigamento nos braços e nas pernas.
Na próxima seção, vamos focar mais alguns detalhes importantes sobre enxaquecas - diagnóstico, tratamento e prevenção.

Diagnóstico
As enxaquecas são diagnosticadas com dados de história, ou seja, "ouvir o paciente". O exame físico e neurológico na enxaqueca é normal. Assim, história típica e exame físico normal sugerem enxaqueca.

Tratamento
O tratamento da enxaqueca tem três fases: início da dor, dor já instalada e prevenção. 
Na crise aguda de enxaqueca é importante distinguir entre o início da dor e a dor já instalada. No início, a enxaqueca pode ser tratada com analgésicos e derivados do ergot. Na fase de dor instalada os analgésicos não agem tão bem. Nessa fase, os triptanos agem melhor. Entretanto, são medicamentos muito caros.

Prevenção
A prevenção de enxaqueca é possível com vários tipos de medicações. Medicamentos antidepressivos e beta bloqueadores têm sido preventivos nas enxaquecas em muitos pacientes. O paciente deve tomar o medicamento diariamente para impedir que a dor apareça. Não se sabe exatamente como agem os medicamentos para prevenir a enxaqueca, mas eles conseguem impedir o aparecimento da dor e são indicados para os pacientes com dores muito freqüentes e intensas.

 Doenças Degenerativas

Doenças mais frequentes:

Algumas doenças, quer crónicas, quer passageiras, podem afectar os movimentos do indivíduo. Dependendo da natureza da doença, os pacientes recorrem à reabilitação para retardar o progresso da doença, caso seja degenerativa ou até mesmo, caso seja resultado de um AVC, por exemplo, tratar as consequências do acidente vascular cerebral.

Artrite Reumatóide:

É uma doença auto-imune da área da Reumatologia, que resulta de uma desordem no sistema imunitário.
Na verdade, é caracterizada pelo facto de as células imunitárias atacarem as proteínas produzidas pelo próprio organismo, mais predominantemente na zona das articulações. Assim, assiste-se à destruição das articulações, o que leva a deformações nas mesmas e dificuldades motoras. Sintomas como rigidez matinal, nódulos nas articulações, erosões e descalcificações ósseas são típicos desta doença.
   Deste modo, no tratamento desta doença, são utilizados anti-inflamatórios, para aliviar os sintomas, além da recorrência à fisioterapia para tentar retardar os problemas motores implícitos à doença, que podem levar a deformações permanentes.
Esta doença pode aparecer em idades precoces.

caracterizado por ser uma doença vascular encefálica, de rápida acção. É de vincar que há vários tipos de AVC, que levam a casos diferentes de gravidade. Assim, temos o AVC isquémico, o mais frequente, que é devido à falta de irrigação cerebral num certo local, levando à morte de neurónios. Já o AVC isquémico transitório, não chega a formar lesão cerebral, pois apenas se tratou de uma isquémia passageira. Nesse caso, o paciente pode recuperar num curto espaço de tempo, que varia entre alguns minutos e as 24h após o acidente.

    Por outro lado, também existe o AVC hemorrágico, provavelmente o tipo mais grave, mas menos frequente, que consiste na ruptura de um vaso importante do cérebro, formando um coágulo que impede a circulação sanguínea nessa área.
Os sintomas mais comuns da ocorrência de um AVC, costumam ser a dormência nos braços e nas pernas, dificuldade em falar, perda de equilíbrio, perda de força num dos lados do corpo, e possivelmente a perda de visão num olho ou em ambos.
O tratamento momentâneo, ou seja no momento do AVC, é administrado um trombolítico para dissolver o coágulo responsável. Algum tempo depois do acidente, se o paciente ficou com problemas motores, isto é, dificuldades na fala, nos movimentos, é aconselhada a fisioterapia para haver recuperação parcial ou total das capacidades perdidas. O tempo de tratamento varia, como é óbvio, consoante a gravidade da perda das capacidades.
Os acidentes vasculares cerebrais podem acontecer a qualquer um, porém, como não podia deixar de ser, há alguns factores de risco que aumentam a probabilidade de se vir a ter um. Desta forma, doenças como a diabetes, a hipertensão arterial, várias doenças cardíacas, e o colesterol aumentam o risco de AVC. Fora do ramo das doenças, temos o álcool, o tabaco, contraceptivos hormonais, a idade avançada e o sexo (até aos 50 anos, os homens correm um maior risco de ter um AVC que as mulheres, e depois disso, o risco é quase igual para ambos os sexos), que são outros factores de risco para se ter um AVC. Porém, isto não quer dizer que uma pessoa saudável não possa ter um AVC.

Doença de Parkinson:

Pertence ao campo das doenças neurodegenerativas. Causa a morte progressiva de neurónios, nos gânglios da base, produtores de dopamina, um neurotransmissor percursor de hormonas, entre as quais a adrenalina. Deste modo, a dopamina é essencial à estimulação do sistema nervoso central. Além disso, os neurónios dos gânglios da base controlam e ajustam os comandos conscientes para os músculos do corpo humano. Assim, sem eles e, consequentemente, sem dopamina, a coordenação motora será profundamente afectada, levando à incapacitação total, e naturalmente, à morte do indivíduo.
Tendo em conta os trágicos efeitos desta doença, o paciente pode apresentar sintomas, que se vão acentuando com o tempo, como tremores, rigidez muscular, dificuldade em andar equilibradamente, em engolir. A perda de capacidades cognitivas também é evidente na doença de Parkinson.
Relativamente às idades de aparecimento, pode-se dizer que a idade pico de incidência é por volta dos 60 anos, se bem que pode aparecer a qualquer altura, entre os 35 anos e os 85.
No que toca aos tratamentos, para retardar a perda da capacidade motora, como a marcha, subir/descer escadas, levantar-se da cama/cadeira, prevenção de quedas, força muscular, postura, orientação espacial, é importante recorrer à fisioterapia. A fisioterapia também pode prevenir infecções respiratórias, visto que confere ao paciente uma maior higiene brônquica. Na verdade, estudos comprovam que os pacientes mais sedentários têm uma mortalidade mais elevada que os mais activos.

Doença de Alzheimer:

É caracterizada por ser uma doença neurodegenerativa incurável. As pessoas com idades acima dos 60 anos estão mais propensas ao aparecimento desta doença, o que não quer dizer que não existam casos em pessoas mais novas. É causada pela formação de placas senis (esferas com centro de acumulação de proteína beta-amilóide) e de emaranhados neurofibrilares (explicados pela mutação na proteína tau dos neurotúbulos). O cérebro do paciente, visto em autópsia, apresenta uma atrofia geral em determinados locais no hipocampo (estruturas localizadas nos lobos temporais, onde é a sede principal da memória), e nas regiões parieto-occipitais e frontais.

Como consequência, o paciente acaba por sofrer perturbações cognitivas e motoras profundas, que se vão acentuando ao longo do tempo. De facto, é possível dividir o progresso da doença em quatro fases, que vamos explicitar de seguida:
- Pré-demência – É um princípio de Alzheimer que, por ser uma fase muito precoce, pode ser confundido com envelhecimento ou stress, devido à perda de memória a curto prazo. Se se efectuarem testes, também é possível observar um início de perda de capacidades cognitivas. Também são visíveis a dificuldade de concentração, em efectuar um pensamento flexível e abstracto.

- Demência inicial – Nesta fase, os pacientes começam a demonstrar dificuldades ao nível da broca (vocabulário mais empobrecido, apesar de conseguir ainda transmitir as ideias básicas), na percepção e nos movimentos (nomeadamente escrever, vestir-se, entre outras tarefas motoras simples), devido à perda de coordenação. A perda de memória começa a alargar-se desde a memória a curto prazo, que continua a degenerar-se, às memórias antigas, às semânticas (relacionadas com a linguagem) e às implícitas (memória de como fazer as coisas).
- Demência Moderada – A dificuldade de fala torna-se mais acentuada, pois o paciente não se lembra do vocabulário, o que também se reflecte na leitura e na escrita do mesmo. O paciente acaba por trocar as frases, havendo muitas delas que não são finalizadas. O mesmo acontece com a memória, visto que é sabido que um paciente com Alzheimer pergunta a mesma coisa inúmeras vezes, pois torna-se incapaz de memorizar novas informações. Além disso, o paciente deixa de reconhecer pessoas com quem se relaciona diariamente, entre os quais familiares. Assim, a memória a longo prazo também é afectada severamente nesta fase. As ilusões também podem surgir nesta fase da doença, assim como incontinência urinária e comportamentos agressivos.
- Demência Avançada – O paciente nesta fase terminal da doença, acaba por perder totalmente a capacidade da fala, apesar de compreender o que lhe dizem. A agressividade continua a estar presente. Por outro lado, os pacientes tornam-se totalmente dependentes de quem deles cuida, pois a sua massa muscular e a sua mobilidade degeneram-se ao ponto de terem de ficar acamados. A morte não é causada pela doença de Alzheimer em si, mas por uma outra doença, que costuma ser a pneumonia.
Em relação ao tratamento, são utilizadas algumas drogas, no início da doença para retardar o progresso da doença o melhor possível. Por outro lado, temos a fisioterapia, que ajuda também no retardamento da perda das capacidades motoras e, eventualmente, à semelhança da Doença de Parkinson, ajuda a ter-se uma melhor higiene brônquica, devido à imobilidade implícita a ambas as doenças.