LESÃO MEDULAR CONSEQUENCIA SACRAL.

Trauma da coluna vertebral. 

A coluna vertebral é formada por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas). A cauda eqüina é formada pela convergência das raízes nervosas lombares inferiores (L3 a L5), sacrais e coccígeas. Uma avaliação inicial da gravidade da lesão medular pode ser obtida pelo exame da função neurológica sacral. Flexão do hálux. Tônus anal. Reflexo cutâneo-anal. Reflexo bulbo cavernoso. Função vesical e retal. A presença de função sacral indica que a lesão medular é incompleta (prognóstico favorável). Fraturas estáveis: fixação externa. Fraturas instáveis: fixação interna. Fraturas occipto-atlanto-axiais (C1-C2) Fratura dos côndilos occipitais Rara. Jovens, trauma de alta energia. Pode não ser vista ao RX. Exame de escolha: TC Fratura de Jefferson (Atlas) Trauma de compressão axial do crânio sobre o Atlas. Pode haver lesão da artéria vertebral levando à síndrome de Wallemberg (isquemia bulbar) Exame de escolha: AP com boca aberta (RX do processo odontóide); TC indicada em casos duvidosos (principalmente crianças) O tratamento das fraturas estáveis (sem rotura do ligamento tranverso é feito com colar cervical rígido por 3 meses. Nas fraturas instáveis, tração craniana 2-6 semanas seguida imobilização (Halo vest) 3 m. A artrodese atlanto-axial é indicada em casos de subluxação atlanto-axial (distância entre o arco anterior de C1 e processo odontóide > 5 mm) Fratura do processo odontóide Fratura mais comum da coluna cervical alta. Pode cursar com luxação/ subluxação atlanto-axial, sendo o mecanismo mais freqüente a hiperflexão. Deslocamento < 5 mm idade < 50 anos: conduta conservadora. Deslocamento > 5 mm ou idade > 50 anos: artrodese. Luxação: sempre tratamento cirúrgico. Fratura do enforcado (espondilolistese de C2). Fratura típica por hiperextensão-distração. Alarga o canal medular, sendo raro o trauma de medula. Tratamento: conservador (halo vest). Fraturas da coluna cervical baixa (trauma raquimedular) 85 % das fraturas cervicais, sendo mais comuns em C5-C6. Lesões de C1-C2 ou C2-C3 com acometimento medular, geralmente são fatais (parada respirada respiratória imediata por disfunção frênica). Lesões C3-C4 e C4-C5 com acometimento da medula, acarretam instabilidade respiratória com hipoventilação progressiva. O nervo frênico origina-se entre C3 e C5. A lesão da medula cervical pode ser completa ou incompleta. Completa: síndrome da secção medular: tetraplegia. Incompleta: mantém a função sacral e prognóstico favorável. Síndrome centro-medular: perda da força muscular e sensibilidade nos membros superiores, principalmente mãos. Síndrome medular anterior: tetraplegia e perda da sensibilidade dolorosa. Síndrome de Brown-Sequard: hemisecção medular: hemiplegia mais perda da propriocepção ipsilateral mais perda da sensibilidade dolorosa contralateral. Choque medular: pode reverter após 24 48 horas. O tratamento do TRM é de urgência. Na presença ao exame de qualquer lesão raquimedular, e quando o trauma ocorreu a menos de 8 horas, deve-se fazer metilprednisolona IV por 24 horas (casos até 3 horas após o trauma) e por 48 horas (casos 3-8 horas após), para reduzir o edema e aformação de radicais livres. Alguns pacientes evoluem com choque neurogênico. Tratamento = aminas vasopressoras (noradrenalina) e reposição volêmica. Paciente com TRN sem distração vertebral (alargamento do espaço discal): tratamento = tração craniana: inicia com peso de 5 Kg co mreavaliação neurológica a cada 15-30 minutos. Pode ir aumentando-se o peso até 70 % do peso corporal. RNM: melhor exame para avaliar lesão medular e ligamentar. Cirugia de fixação interna (fusão vertebral): indicada em todas as fraturas ou luxações com critério de instabilidade cervical. Na maior parte dos casos utiliza-se a fixação posterior.A fixação anterior é feita em casos de fratura grave do corpo vertebral ou quando é necessária a cirurgia descompressiva. Os dois tipos mais comuns de lesão cervical baixa são Fratura-luxação por hiperflexão (sem compressão): mais comum geralmente por desaceleração rápida de veículo. Fratura por compressão-huperflexão: grave, quase sempre acarreta lesão medular irreversível. Geralmente adultos jovens que mergulham em águas rasas. Fratura em lágrima. Fratura cervical explosiva: pode se associar à fratura de Jefferson. Cabeça se mantém neutra durante trauma axial. Comum em C7. Fratura por hiperextensão: geralmente colisão traseira em veículo sem amparo para cabeça, também por mergulho. Síndrome de Schneider: raio-x e TC normais, ligamento amarelo comprime medula. Fraturas cervicais estáveis: são aquelas sem TRM, com translação menor que 3,5 mm, com angulação inferior a 11°, com compressão menor que 50 % e sem rotura ligamentar de 2 ou mais colunas. Fratura do padejador de barro: fratura por avulsão do processo espinhoso, geralmente C7. Tratamento: colar cervical rígido. 
Fraturas tóraco-lombares 
Correspondem a 90 % das fraturas de coluna. O segmento torácico até T10-T11 é mais fixo (pelo arcabouço das costelas), enquanto o segmento lombar é mais móvel. As fraturas incidem mais em T12, L1 e L2. Podem ser divididas em estáveis e instáveis, estas últimas definidas pela lesão de 2 ou mais colunas. As fraturas torácicas instáveis podem lesar a medula, provocando paraplegia, e as lombares podem lesar a cauda eqüina. Síndrome da cauda eqüina: perda da função motora, sensitiva e reflexa de L4-L5 a S5. Paraparesia, anestesia em sela (sacral), a ausência de reflexos sacrais e tônus retal, ausência do sinal de Babinski e disfunção esfincteriana (principalmente bexiga neurogênica). Fratura impactada (compressão): mais comum, predominando em idosos com osteoporose da coluna. Paciente cai de costas batendo no chão com as nádegas. Dor na coluna e cifose. Tratamento conservador. Fratura explosiva: após queda de grandes alturas com os calcanhares batendo no chão. A força axial é transmitida para a coluna lombar. É comum fratura de calcâneo associada. Fratura de Chance (cinto de segurança): fratura impactada associada a trauma abdominal fechado.