DEBILIDADE MUSCULAR.

A debilidade muscular é um problema corrente com diversos significados para pessoas diferentes. Para algumas, é simplesmente uma sensação de cansaço ou de esgotamento.

No entanto, se existir uma verdadeira debilidade muscular, um grande esforço não gera uma força normal e a debilidade pode afectar todo o corpo ou então estar limitada a um braço, a uma perna ou inclusive a uma mão ou a um dedo. Apesar de a debilidade costumar ser consequência de problemas nos músculos, nos tendões, nos ossos ou nas articulações, habitualmente a debilidade muscular é causada por alterações no sistema nervoso. Alguns casos de debilidade ocorrem sempre após um período de doença, aparecendo frequentemente nas pessoas de idade avançada (sarcopenia).

Diagnóstico

Na valorização da debilidade muscular os médicos procuram sinais que lhes permitam identificar a causa do problema e depois tentam localizar quais são os músculos débeis e quantificar o grau dessa debilidade. Os músculos examinam-se de forma sistemática, começando geralmente pela cara e pelo pescoço, em seguida os braços e, finalmente, as pernas. Em condições normais, a pessoa deverá ser capaz de manter os braços estendidos durante alguns minutos sem que nestes se verifique oscilação ou tremor. A incapacidade de manter os braços nessa posição pode ser um sintoma de debilidade. A força dos grupos musculares contra resistência avalia-se empurrando ou puxando enquanto o médico faz o mesmo em sentido contrário.

As provas funcionais podem proporcionar informação sobre a debilidade muscular; para isso a pessoa efectuará diversas manobras enquanto o médico toma nota de qualquer deficiência que exista nos grupos musculares implicados. Por exemplo, pode verificar a capacidade da pessoa para se levantar da cadeira sem a ajuda dos braços, para se levantar estando de cócoras, para se manter sobre as pontas dos dedos dos pés ou sobre os calcanhares e para segurar um objecto com a mão.

Os médicos procuram indícios de desgaste muscular (atrofia), que pode ser consequência de lesões no próprio músculo ou nos seus nervos, embora também possa dever-se a uma atrofia por falta de uso, como acontece após um período prolongado na cama. O aumento da musculatura (hipertrofia) produz-se normalmente com exercícios como o levantamento de pesos, mas, às vezes, a hipertrofia é consequência do trabalho excessivo de um músculo em particular para compensar a debilidade de outro. Os músculos também podem aumentar de volume quando o tecido muscular normal é substituído por um tecido anormal, como acontece na amiloidose e em certas perturbações musculares hereditárias, como a miotonia congénita.

Durante o exame, o médico, ao palpar os músculos, procura descobrir a presença da dor e a consistência dos mesmos. A musculatura em geral é consistente, mas não dura, e lisa, sem protuberâncias. Também é possível efectuar um exame para detectar movimentos anormais. Se se observarem tremores breves, ligeiros e irregulares por baixo da pele (fasciculações), estes costumam indicar uma doença dos nervos, embora, às vezes, apareçam também em pessoas saudáveis (especialmente as que estão nervosas ou têm frio) e sejam habituais nos músculos das barrigas das pernas dos idosos. A miotonia (incapacidade do músculo para se relaxar) habitualmente denota um problema mais muscular do que dos nervos.

O exame neurológico é útil para identificar anomalias da sensibilidade, coordenação, mobilidade motora e reflexos. (Ver secção 6, capítulo 60) Os estudos neurológicos (como a medição da condução nervosa) são úteis para determinar a normalidade do funcionamento da inervação dos músculos.

A electromiografia é uma prova que regista os impulsos eléctricos do músculo e serve para determinar a sua normalidade. Se houver alguma alteração dos músculos, a electromiografia pode ajudar a diferenciar se se trata de uma anomalia do nervo ou do músculo.

Se o problema residir no próprio músculo, o médico pode efectuar uma biopsia muscular (obtenção de um pequeno fragmento de tecido muscular para o seu exame ao microscópio). As análises de sangue podem medir a velocidade de sedimentação dos glóbulos vermelhos (em caso de inflamação poderá ser elevada) e a concentração de creatinafosfoquinase (um enzima muscular normal que pode sair do músculo e passar para o sangue quando existe uma lesão muscular).

Causas da debilidade muscular 
Problema subjacente Exemplo Consequências principais 
Lesão do cérebro Icto ou tumor cerebral. Debilidade ou paralisia do lado do corpo oposto à lesão cerebral. A articulação da linguagem, a deglutição, a personalidade e os processos do pensamento podem ser afectados. 
Lesão da medula espinhal Traumatismo do pescoço ou das costas, tumores da medula espinhal, estreitamento do canal espinhal, esclerose múltipla, mielite transversa, défice de vitamina B12. Debilidade ou paralisia dos braços ou das pernas abaixo do nível da lesão, perda progressiva de sensibilidade abaixo do nível da lesão, dor de costas. As funções intestinais, da bexiga urinária e sexuais podem encontrar-se afectadas. 
Degenerescência dos nervos da medula espinhal Esclerose lateral amiotrófica. Perda progressiva de massa e de força musculares, mas sem perda da sensibilidade. 
Lesões das raízes nervosas espinais Hérnia discal no pescoço ou na parte baixa da coluna. Dor no pescoço e debilidade ou torpor num braço, dor lombar com irradiação para uma perna (ciática) e debilidade ou torpor numa perna. 
Lesão de um só nervo (mononeuropatia) Neuropatia diabética, compressão local. Debilidade ou paralisia muscular e perda de sensibilidade na área inervada pelo nervo lesionado. 
Lesão de vários nervos (polineuropatia) Diabetes, síndroma de Guillain-Barré, défice de ácido fólico e outras doenças do metabolismo. Debilidade ou paralisia dos músculos e perda de sensibilidade nas áreas dependentes dos nervos afectados. 
Doença da junção neuromuscular Miastenia grave, toxicidade por curare, síndroma de Eaton-Lambert, intoxicação por insecticidas. Paralisia ou debilidade de muitos músculos. 
Doença muscular Doença de Duchenne (distrofia muscular). Infecções ou perturbações inflamatórias (miosite viral aguda, polimiosite). Debilidade muscular progressiva por todo o corpo.
Dor e debilidade nos músculos. 
Problemas psicológicos Depressão, sintomas imaginários, histeria (reacção de conversão), fibromialgia. Queixas acerca da debilidade em todo o corpo, paralisia sem evidência de lesões nervosas.

Aproximação ao conhecimento da debilidade muscular 
Problemas nos nervos Problemas nos músculos 
Os músculos podem deteriorar-se, mas na realidade ser mais fortes do que parecem. Os músculos podem estar mais débeis do que parecem. 
Produzem-se pequenas contracções musculares por baixo da pele.  Não se produzem pequenas contracções musculares por baixo da pele. 
Os reflexos podem estar inesperadamente diminuídos ou completamente ausentes.  Os reflexos podem estar presentes embora os músculos estejam muito debilitados. 
Pode existir perda da sensibilidade em toda a área da debilidade muscular. A sensibilidade (como a do tacto e a percepção de calor) é normal, mas os músculos podem doer com a pressão.

Distrofia muscular e perturbações afins

As distrofias musculares são um grupo de perturbações musculares hereditárias que causam debilidade dos músculos de gravidade variável. Outras perturbações hereditárias incluem as miopias miotónicas, as doenças por acumulação de glicogénio e a paralisia periódica.

Distrofias musculares de Duchenne e Becker

As distrofias de Duchenne e Becker são as doenças distróficas musculares mais frequentes, causando debilidade nos músculos próximos do torso.

O defeito genético da distrofia de Duchenne é diferente do que é causado pela distrofia muscular de Becker, mas em ambos os casos está afectado o mesmo gene. O gene é recessivo e ligado ao cromossoma X. (Ver tabela da secção 1, capítulo 2) Embora a mulher seja portadora do gene anómalo, ela não sofrerá da doença porque o cromossoma X normal compensará a anomalia genética do outro cromossoma X anómalo. Em contrapartida, qualquer homem que receba o cromossoma X anómalo sofrerá da doença.

As crianças com a distrofia muscular de Duchenne têm uma falta quase total de um produto genético denominado distrofina, uma proteína essencial para os músculos que é supostamente responsável pela manutenção da estrutura das células musculares. A distrofia muscular de Duchenne afecta entre 20 a 30 crianças em cada 100 000 nascimentos do sexo masculino. Pelo contrário, as crianças com a distrofia muscular de Becker produzem distrofina, mas a proteína é maior que o normal e não funciona adequadamente. Esta doença afecta 3 em cada 100 000 crianças do sexo masculino.

Distrofia muscular 
As pessoas com distrofia muscular têm dificuldade em se levantar do assento.

Sintomas

A distrofia muscular de Duchenne aparece tipicamente nas crianças de 3 a 7 anos, primeiro, sob a forma de uma debilidade muscular na zona pélvica e, depois, nos ombros, afecção que se agrava progressivamente. À medida que se debilitam, os músculos aumentam de tamanho, mas o tecido muscular é débil. Em 90 % das crianças com esta perturbação é frequente um aumento de tamanho e uma debilidade do músculo cardíaco, que causa problemas de frequência cardíaca que se podem registar num electrocardiograma.

As crianças afectadas pela distrofia de Duchenne têm uma marcha vacilante, quedas frequentes e dificuldade para pôr-se de pé e subir escadas. Os músculos dos seus braços e pernas costumam sofrer contracturas à volta das articulações, não podendo por isso estender totalmente os cotovelos e os joelhos. Por último, produz-se uma curvatura na coluna vertebral (escoliose) e, em geral, as crianças afectadas ficam confinadas a uma cadeira de rodas aos 10 ou 12 anos de idade. A progressão da debilidade torna-as propensas à pneumonia e outras doenças, e a maioria morre antes dos 20 anos de idade.

Embora os sintomas sejam semelhantes em ambos os tipos de distrofia, as crianças com a distrofia muscular de Becker têm um prognóstico menos grave, aparecendo os sintomas iniciais por volta dos 10 anos de idade. Aos 16 anos muito poucos terminam numa cadeira de rodas, e mais de 90 % ainda estão vivos aos 20 anos de idade.

Diagnóstico

O médico suspeita de uma distrofia muscular se uma criança manifesta debilidade e se esta é progressiva. Um enzima sérico (a creatinafosfoquinase) escapa-se das células musculares e a sua concentração no sangue aumenta. No entanto, um aumento considerável da creatinafosfoquinase não significa, necessariamente, que a pessoa sofra de uma distrofia muscular, porque outras doenças musculares podem aumentar os valores deste enzima.

Para confirmar o diagnóstico é habitual que o médico efectue uma biopsia muscular (obtenção de um pequeno fragmento do músculo para o seu exame ao microscópio). A biopsia muscular revela a presença de tecido morto (necrose) e um aumento no tamanho das fibras musculares; nas fases mais avançadas da distrofia muscular, a gordura e outros tecidos substituem o tecido muscular necrosado. A distrofia muscular de Duchenne diagnostica-se quando exames especiais põem a descoberto valores extremamente baixos de distrofina no músculo. As provas para confirmar a perturbação consistem em estudos eléctricos da função muscular (electromiografia) e da condução dos nervos. (Ver secção 6, capítulo 60)

Tratamento

As distrofias musculares de Duchenne e de Becker não têm cura, embora a fisioterapia e o exercício sejam úteis para prevenir a contractura muscular permanente à volta das articulações. Nas formas com grande rigidez e dor muscular, às vezes está indicada a cirurgia.

Está a investigar-se a administração de prednisona, um medicamento corticosteróide, como um fármaco que possa melhorar temporariamente a debilidade muscular. Também está a ser investigada a terapia genética, a qual facilitaria a produção de distrofina por parte dos músculos.

As famílias cujos membros sofrem de distrofia muscular de Duchenne ou de Becker devem consultar um geneticista para avaliar o risco de transmitir aos seus descendentes o traço da distrofia muscular.