QUAL DOENCA SE DESCOBRE ATRAVES DO EXAME ALDOLASE.

Miopatia – Rabdomiólise 

Síndrome por Deficiência Enzimática Aldolase A

Esta síndrome é duma doença rara caracterizada pela deficiência da enzima aldolase.  Esta doença pode levar a miopatia com intolerância ao exercício e a rabdomiólise associada com a anemia hemolítica  Esta síndrome envolve a  aldolase glicocítica que é uma enzima envolvida na clivação da frutose.  A Aldolase-A Isoforma é predominante nos músculos e glóbulos vermelhos e sua condição é transmitida como traço autossômico recessivo. Aldolase é uma enzima que ajuda a converter glicose em energia. É encontrado em todo o corpo, mas é encontrada principalmente em níveis elevados no tecido muscular. É elevados na corrente sangüínea quando um paciente tem muscular ou hepática, ou a doença. No passado, o exame de sangue aldolase foi condenada a diagnosticar e monitorar certas condições relacionadas com o músculo esquelético e / ou doença hepática . É em grande parte foi substituída por testes enzimáticos, tais como CK (creatina quinase) , ALT (alanina aminotransferase) e AST (aspartato aminotransferase) , que são mais específicos indicadores de danos musculares ou do fígado. O teste aldolase ainda recebe alguma utilidade no monitoramento de pacientes com distrofia muscular e algumas outras doenças raras que afetam os músculos esqueléticos. Miopatias inflamatórias

Dr. Luiz Carlos Latorre,  diretor dos Serviços de Clínicas Médicas do Hospital Heliópolis (SP)

Miopatias inflamatórias (miosites) são doenças que se caracterizam por inflamação muscular e podem acometer desde poucos músculos até todas as regiões do corpo. Várias condições podem levar à inflamação muscular, tais como infecções, medicamentos, esforços físicos exaustivos, tumores e doenças reumáticas.Com relação às infecções, todos os tipos podem causar inflamação muscular. As mais comuns são causadas por vírus ou bactérias. Mesmo algumas verminoses podem se manifestar com inflamação muscular. Com relação aos medicamentos, vários podem causar miopatia inflamatória. Exemplo desse tipo de miosite é a causada pelos medicamentos usados para baixar o colesterol (estatinas). Alguns tumores podem causar inflamação muscular e devem ser investigados quando há suspeita clínica. Quando não se encontra uma causa bem definida, a miopatia inflamatória é chamada de idiopática. Os sintomas nas miopatias idiopáticas são de fraqueza muscular, principalmente nas regiões dos ombros e bacia (cinturas escapular e pélvica). O paciente tem dificuldade de elevar os braços, subir degraus e levantar-se de uma cadeira, mais por fraqueza do que por dor. O diagnóstico é confirmado através de alterações no exame de sangue, mostrando as enzimas produzidas nos músculos com valores elevados (CPK, TGO, DHL e aldolase). Além disso, um exame chamado eletroneuromiografia, que é realizado através de estímulos elétricos (choques) nos músculos, também detecta alteração inflamatória muscular. Finalmente, a biópsia do músculo afetado confirma o diagnóstico. Alguns pacientes, além de apresentarem a miosite, podem ter também alterações na pele (vasculite), caracterizando a chamada dermatomiosite. Na dermatomiosite, a pele é acometida principalmente ao redor dos olhos (heliótropo) com vermelhidão e inchaço nessa região. No dorso das mãos (pápulas de Gottron) e no colo de pescoço, podem aparecer lesões avermelhadas e, geralmente, sensíveis à exposição solar. Crianças também podem ser acometidas por dermatomiosite infantil, muitas vezes de início agudo e evolução grave. Outras vezes, também principalmente na criança, o quadro de miosite é lento e, após algum tempo, podem aparecer calcificações nos músculos e tecidos abaixo da pele, formando as chamadas calcinoses.

Tratamento O tratamento dessas doenças deve ser realizado por profissional especializado, normalmente um reumatologista, e consiste nas seguintes medidas: • Tratamento medicamentoso – Corticosteróides por via oral são utilizados como primeira opção. – Nos casos resistentes, utilizam-se imunossupressores, principalmente o methotrexato e a azatioprina. – Modernos medicamentos chamados biológicos estão sendo estudados nessas doenças e podem ser uma opção terapêutica no futuro próximo. Reabilitação Tão logo ocorra melhora da miosite, devem ser iniciados exercícios: inicialmente, assistidos (com ajuda); na seqüência, isotônicos e isométricos; e, finalmente, os aeróbicos

Rabdomiólise -Causas

As causas de rabdomiólise podem ser classificadas em quatro grandes grupos:

Trauma ou lesão muscular direta;

Excesso de atividade muscular;

Defeitos enzimáticos hereditários;

Outras condições clínicas.

1) Trauma e Compressão

Os traumatismos e acidentes com compressão de membros são causas comuns de rabdomiólise, sendo que nesses casos a deterioração da função renal é rápida. Pode desenvolver-se em: indivíduos vítimas de traumatismos múltiplos, vítimas de tortura, crianças que sofrem abuso, imobilização devido ao coma e à imobilização, após procedimentos cirúrgicos (procedimentos com compressão muscular prolongada ou oclusão vascular).

Nesse grupo também estão incluídos os pacientes vítimas de choques elétricos e queimaduras extensas.

2) Excesso de Atividade Muscular

Após a prática de exercícios físicos, é comum ocorrer mioglobinemia, mioglobinúria e aumento de CPK sérica subclínicas, como demonstrado em maratonistas. A rabdomiólise pode ocorrer quando há um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, com quadros potencialmente graves. Os fatores de risco para o desenvolvimento desse tipo de rabdomiólise são:

Indivíduo sem preparo físico;

Prática de exercício em ambientes muito quentes e úmidos;

Comprometimento dos mecanismos de perda de calor (ex: uso de medicações anticolinérgicas, uso de equipamentos pesados);

Indivíduos portadores de anemia falciforme que se exercitam em altas altitudes;

Hipocalemia causada pela perda de potássio no suor: o potássio tem um importante papel no aumento do fluxo sanguíneo para os músculos, durante a atividade física, já que causa vasodilatação. Porém, caso haja depleção de potássio, a liberação do mesmo pelas células fica comprometida. Esse fenômeno pode levar à redução do fluxo sanguíneo, câimbras, necrose isquêmica e rabdomiólise.

Alguns estados patológicos hipercinéticos também podem estar associados ao desenvolvimento de rabdomiólise, como convulsões tônico-clônicas generalizadas, delirium tremens, agitação psicótica e overdose de anfetaminas.

É importante ressaltar que, na rabdomiólise secundária ao excesso de atividade física, a IRA só ocorre nos pacientes desidratados e com função renal previamente comprometida.

3) Miopatias Metabólicas

As anormalidades musculares podem levar ao desenvolvimento de rabdomiólise. Entre elas, incluem-se os distúrbios da glicogenólise, da glicólise e do metabolismo das purinas e dos ácidos graxos.

Embora essas miopatias representem uma pequena porcentagem dos casos de rabdomiólise, elas devem ser pesquisadas em todos os pacientes que apresentam episódios recorrentes. Em um estudo com 77 pacientes, foi relatado que a miopatia mais comumente associada a rabdomiólise é a deficiência de carnitina palmitoiltransferase (CPT). A segunda causa mais comum foi a deficiência de miofosforilase (ou doença de McArdle), na qual há produção de ATP defeituoso.

As miopatias metabólicas devem ser suspeitadas nos seguintes casos:

Indivíduos com episódios recorrentes de rabdomiólise (após exercício vigoroso ou infecções virais);

História de intolerância aos exercícios, câimbras recorrentes e fadiga de início na infância;

História familiar de distúrbios semelhantes;

Indivíduos que apresentam força muscular e níveis enzimáticos normais nos períodos intercrises, exceto na deficiência de miofosforilase, na qual os níveis de CPK não voltam ao normal.

O diagnóstico das miopatias baseia-se no teste de isquemia do antebraço e na realização de biópsia muscular.

4) Medicamentos e Toxinas

A rabdomiólise pode ser causada por um grande número de drogas, lícitas e ilícitas, sendo que os mecanismos são bastante diversos.

Nesse grupo, o etanol é a causa mais comum. Ele inibe o acúmulo de cálcio no retículo sarcoplasmático das células musculares, agride as membranas dessas células e inibe a bomba de Na-K-ATPase, comprometendo a manutenção da integridade celular. Vale lembrar que esses efeitos tóxicos são aumentados pelo jejum. Além disso, o coma induzido pelo uso do álcool leva à imobilização e compressão muscular. Medicações associadas a esse último mecanismo são: opióides e outros depressores do SNC.

Medicamentos que induzem estados de agitação, convulsões, reações distônicas e hipertermia (cocaína) estão associados ao aumento da demanda muscular por oxigênio. Alguns agentes tóxicos, como o monóxido de carbono, comprometem a produção de energia pelos músculos. A colchicina e a heparina exercem efeitos tóxicos diretos nos músculos.

As estatinas são medicações classicamente miotóxicas. O mecanismo mais aceito para esse efeito colateral seria a inibição da coenzima Q (ubiquinona), a qual tem efeito essencial na produção de ATP pelas mitocôndrias. Esse efeito tóxico pode se manifestar de quatro formas diferentes: (1) mialgias; (2) elevações de CPK, assintomáticas ou não; (3) miopatia; e (4) rabdomiólise. Já foi relatada a ocorrência de mialgias com todas as estatinas, sendo que a maioria dos casos desenvolve-se sem elevação de enzimas musculares, não requerendo a interrupção do fármaco.

A miopatia associada às estatinas é identificada pela elevação da CPK. Quando essa enzima encontra-se elevada em menos de 5 vezes o limite superior normal, a miopatia é benigna e cuidados adicionais não são necessários. Quando, porém, essa elevação é superior a 10 vezes o limite superior, denomina-se miopatia significativa, a qual requer cuidados. Essa miopatia ocorre em apenas 0,1% dos pacientes em uso de estatina e a rabdomiólise com evolução fatal ocorre em 0,03 a cada 100.000 pacientes/ano.

A associação entre estatinas e fibrato aumenta o risco de rabdomiólise, especialmente em indivíduos com mais de 70 anos, em uso de vários medicamentos e portadores de insuficiência renal. Porém, quando realizada monitoração adequada, o uso cuidadoso dessa combinação é seguro.

5) Outras Condições Clínicas

A hipertermia maligna é uma síndrome caracterizada por febre, contração e rigidez muscular generalizada, acidose metabólica e rabdomiólise. Ocorre mais frequentemente em indivíduos suscetíveis após a exposição a anestésicos inalatórios. A alteração de base parece ser um defeito na ligação de cálcio ao retículo sarcoplasmático, fazendo que esse íon se acumule no citoplasma em resposta a vários agentes farmacológicos.

A síndrome neuroléptica maligna é um distúrbio composto por febre alta (com ou sem contração muscular generalizada), que se desenvolve após a exposição a fenotiazinas ou ao haloperidol, isoladamente ou em combinação a antidepressivos tricíclicos ou medicamentos para a doença de Parkinson. Pode estar associada a rabdomiólise.

A rabdomiólise pode ocorrer na vigência de infecções como a piomiosite bacteriana, na qual surge um quadro de eritema, edema, hipersensibilidade, flutuação e linfangite. Pode ocorrer também em quadros de septicemia, não por ação lesiva direta da bactéria, mas mediada pelas toxinas produzidas por esses microorganismos. Infecções virais, como influenza A e B, HIV, Epstein-Barr, citomegalovírus e outros, também foram associadas à ocorrência de rabdomiólise.

Distúrbios eletrolíticos também podem estar associados a rabdomiólise, como a hipo/hipernatremia, estados hiperosmolares, hipocalemia. A fraqueza muscular está presente nos casos de rabdomiólise associada a distúrbios hidroeletrolíticos. A miopatia hipocalêmica é, frequentemente, dolorosa.

Finalmente, alguns distúrbios endócrinos também podem levar ao desenvolvimento de rabdomiólise. O hipotireoidismo acompanha-se frequentemente de mialgias e elevações moderadas de CPK; nesses pacientes, a deficiência de hormônio tireoidiano compromete a glicogenólise, fazendo com que o indivíduo fique mais suscetível a rabdomiólise pós-exercício. Na cetoacidose diabética pode ocorrer rabdomiólise devido aos distúrbios eletrolíticos que acompanham essa complicação. Já foram descritos casos de rabdomiólise em pacientes com feocromocitoma, possivelmente devido à vasoconstrição e isquemia muscular.

Fisiopatologia

Como já comentamos, muitas das causas de rabdomiólise atuam reduzindo a produção de ATP, o qual é essencial para a estabilidade celular. Essas alterações ocorrem na presença de distúrbios eletrolíticos, como o aumento intracelular de cálcio e subseqüente ativação de várias enzimas intracelulares. Com isso, há a liberação de componentes intracelulares tóxicos e de radicais livres, os quais causam lesões na microvasculatura e extravasamento capilar.

A IRA que se desenvolve nesses pacientes pode ser explicada pelos seguintes mecanismos:

A mioglobina pode exercer um efeito tóxico direto, mediado pela porção heme, causando necrose tubular aguda. A rabdomiólise é responsável por 25% dos casos de NTA.

O desequilíbrio entre as substâncias vasoativas leva à vasoconstrição e isquemia renal.

Formação de cilindros pigmentados, levando à obstrução tubular.