Drop attacks. Reconhecendo crises de epilepsia.

Dificuldades para uma identificação correta do tipo de crise apresentado por um paciente em particular fazem parte do cotidiano de todo médico. Entretanto, saliento que uma definição precisa do tipo de crise e também da sua etiologia são pré requisitos essenciais para o sucesso de qualquer proposta terapêutica. Relembro-lhes que epilepsia não é a única condição geradora de ataques. Enxaqueca, histeria e arritmias cardíacas diversas, entre outras, deveriam ser consideradas, sempre, no diagnóstico diferencial. As duas primeiras, não raramente, podem coexistir com genuína epilepsia, e as informações clínicas são cruciais para a diferenciação segura. Considere cefaléia recidivante como um forte indício de enxaqueca, principalmente diante de uma história familiar positiva. Devido às similaridades entre ambas, pode ser afirmado, convictamente, que enxaqueca e epilepsia são primas irmãs. Possivelmente por mecanismos distintos, nas duas detecta-se alterações episódicas da atividade elétrica do córtex cerebral. Por outro lado, tenha sempre em conta que sofrimento psíquico importante no passado, particularmente história de abuso sexual sugere, fortemente, a possibilidade de ataques neuropsicogênicos, uma expressão mais elegante e inteligente que as habitualmente usadas como histeria, ou a infeliz pseudo-crise de inspiração anglo-saxã ou a terceiro-mundista piti. Gostaria de lhes afirmar que crises histéricas são bem reais e expressam enfermidade psíquica séria; logo, todos aqueles identificados como sofredores desta modalidade de ataque deveriam ser contemplados com a mais ampla serenidade profissional e encaminhados para atenção psicológica.      Definitivamente eles não são falsos doentes ou farsantes como alguns professores néscios insistem em apregoar; além disso, está muito bem documentado, atualmente, que insultos psíquicos repetitivos patrocinam alterações orgânicas diversas. Uma observação importante: algumas crises desta natureza podem mimetizar originais ataques de epilepsia, e vice versa, particularmente, quando estes são originários dos lobos frontais. Além destas possibilidades, arritmias cardíacas deveriam igualmente ser consideradas, e, ao contrário do que dizem muitos livros texto, em qualquer faixa etária e não somente nos pacientes idosos. Aqui, novamente, deve ser enfatizado que o exame clínico fornece indícios para a sua suspeição, sugerindo qual o teste mais apropriado para sua confirmação.

   Admitindo que estamos diante de alguém com crises epilépticas recorrentes, o diagnóstico de epilepsia deve ser ponderado. O segundo passo é estabelecer qual o tipo de crise. Esta é uma informação crucial que irá influenciar decisivamente na escolha do tratamento ideal. Muitas vezes, pacientes sofredores desta condição apresentam mais de um tipo de crise, neste caso, devemos identificar qual delas é a mais freqüente. Além disso, temos que nos esforçar para classificar sindromicamente todos os pacientes vitimados por epilepsia, bem como determinarmos qual sua etiologia. É fato bem documentado, atualmente, a existência de diversas síndromes epilépticas bem distintas entre si, tendo um único aspecto em comum: crises de epilepsia. Enquanto algumas delas, de tão benignas que são, não requerem tratamento de nenhuma espécie, outras exigem meticulosa avaliação para decidir qual a melhor terapia, se farmacológica ou cirúrgica. Finalmente, temos que discernir crise de status epilepticus. Enquanto crises epilépticas, geralmente, duram segundos ou até poucos minutos, o status deve ser diagnosticado quando uma crise se prolonga indefinidamente, ou quando se repete a intervalos regulares; isto é, mal cessa um episódio outro se inicia, evidenciando a necessidade do uso de medicação para suprimi-las. Desgraçadamente, muitos especialistas dizem que devemos esperar trinta minutos para estabelecer o diagnóstico desta séria complicação; simplesmente ignore-os.    Obviamente, há tantos tipos possíveis de status epilepticus quanto de crises epilépticas; desta maneira, temos status bem distintos, sejam generalizados (tônico-clônicos, mioclônicos, ausência) ou parciais (simples ou complexos).

   Para facilitar um reconhecimento das crises de epilepsia, baseado em uma versão simplificada da classificação proposta pela Liga Internacional contra Epilepsia, faremos comentários sobre as características clínicas dos tipos mais freqüentes de crises epilépticas. Como poderão verificar na seqüência, esta não é uma tarefa difícil que deva ser considerada exclusiva de profissionais especializados no tema. Todo médico perspicaz, e, principalmente, bem educado reúne condições para isso.

 TIPOS DE CRISES EPILÉTICAS

 Fundamentalmente, conforme o distúrbio elétrico inicial, as crises de epilepsia são divididas em duas categorias principais: são chamadas de generalizadas quando a descarga exagerada inicial envolve, simultaneamente, ambos os hemisférios cerebrais; e parciais quando sintomas focais são identificados no seu início. Entretanto, muitas vezes, as crises parciais são de duração extremamente fugaz e um reconhecimento clínico adequado é impossível ser feito, sugerindo ser um ataque generalizado. Contudo, em tais casos um eletroencefalograma (EEG) de bom padrão técnico poderá ser decisivo, evidenciando a origem focal/parcial de uma crise aparentemente generalizada. Ataques parciais devem ser subdivididos em simples e complexos. A diferença básica é que nos primeiros sempre a consciência é mantida, enquanto, no segundo sempre há alteração da mesma.

   Enfatizando este problema, relembro ser corriqueiro observar indivíduos apresentando crises parciais, terem erroneamente classificadas suas crises como generalizadas. Embora esta seja a situação mais comum, o contrário também está longe de ser uma raridade. Explicação para este equívoco comum são muitas; todavia, acredito que o precário conhecimento científico de outrora, resultou em ensino deficiente sobre epilepsia e suas manifestações. Exemplificando. Até recentemente professores educadores de médicos referiam-se a esta condição de uma maneira exageradamente simplista, classificando as crises como pequeno e grande mal, e ponto final. Aliás, até hoje, diversas escolas médicas persistem perpetuando está idéia francamente distorcida que não contempla a imensa variedade de crises/síndromes epilépticas exibidas pela população sofredora do problema. Mais além, a frágil relação médico-paciente dos tempos modernos impede que determinadas crises parciais, particularmente aquelas de natureza psíquica, por temor que os sintomas sejam considerados de natureza psiquiátrica, sejam apresentadas pelos pacientes aos seus médicos.

   E o bizarro é que este fenômeno ocorre até entre médicos. Recordo-me bem de uma paciente médica contando seu sofrimento em uma roda social... Paulinho, eu tinha ataques repentinos de um cheiro horrível; vasculhava a casa; minha roupa; pedia ao meu marido que mostrasse seus calçados; e, subitamente, como por encanto, tudo desaparecia. Fui levando assim até que um dia tive um ataque tipo grande mal. Isto é, começou com aquele cheiro desagradável e fui encontrada, no meu consultório, inconsciente, com a língua machucada e toda urinada (crise parcial secundariamente generalizada). Pessoalmente, interpretava como maluquice aquilo que estava sentindo episodicamente. Tu não achas que se falasse a um colega ele não me mandaria consultar um médico psiquiatra?

Curiosamente, uma imensa variedade de crises parciais poderiam ser enquadradas no contexto descrito acima.

 I - CRISES GENERALIZADAS

 São ataques que do ponto de vista clínico-eletroencefalográfico apresentam comprometimento inicial de todo o córtex cerebral. Enfatizamos: não deverá haver foco demonstrável no EEG. Acredita-se que a consciência é, invariavelmente, afetada nesta modalidade de crise, mesmo que por tempo exageradamente fugaz, em algumas vezes. Tais crises são subdivididas nos seguintes tipos clínicos:

 CRISES TÔNICO-CLÔNICAS

 É a chamada "convulsão"; aliás, esta é a única modalidade de crise merecedora desta denominação; assim, evite o erro comum de considerar esta expressão como sinônimo de crise epiléptica, pois, realmente, não o é. Convulsão é, tão somente, um dos tipos de crises e está bem longe de ser a mais freqüente delas. Na nomenclatura antiga eram chamadas de "grande mal", expressão de mau gosto ainda muito empregada. Quando primárias, a crise inicia-se com um grito e perda imediata da consciência com queda ao solo. Em seqüência rápida, o paciente exibe difusa rigidez muscular, fase tônica, acompanhada de intensa cianose secundária ao espasmo muscular que impede troca dos gases pulmonares e promove acúmulo de gás carbônico. Este estágio, que, habitualmente toma poucos segundos, é seguido por abalos clônicos dos quatro membros e respiração ofegante. Os movimentos clônicos/convulsivos duram segundos, as vezes poucos minutos, e, imediatamente após, um relaxamento dos esfíncteres vesical/anal pode acontecer e neste caso há liberação de urina e/ou fezes. Respiração barulhenta, chamada em medicinês de estertorosa, é o passo seguinte. Nesta fase é comum pacientes expelirem saliva, na maior parte das vezes sanguinolenta, em virtude dos ferimentos provocados na mucosa oral ou na língua, ocorridos durante a fase tônica. A consciência é recuperada lentamente e a imensa maioria destas pessoas irão referir cefaléia e mialgias difusas no pós crise. Fraturas ósseas, ocasionalmente, acontecem, seja pela queda ou pela violenta contração muscular, e devem ser pesquisadas na eventualidade de dor localizada persistente.

ATENÇÃO: pacientes com este tipo de crise são freqüentemente supliciados por antiga crença que atribuía ao engulimento da língua a cianose que geralmente exibem. Com alarmante freqüência tem suas dentaduras originais danificadas por pessoas que, na ânsia de puxar sua língua para fora, acabam por destruir dentes, machucar a boca, colocando objetos estranhos entre os dentes para proteção lingual, e terem seus próprios dedos mordidos, inconscientemente, pelo sofredor do ataque. O mais hediondo nesta estória é ver a vítima banguela, agradecendo ao seu ciclano ou beltrano por ter lhe salvo a vida puxando a língua para fora durante uma crise. Farto de tanta estupidez mitológica, recomendo ler atenciosamente o que segue, propositadamente escrito em letras maiúsculas, na expectativa de que ocupe um espaço mais generoso de sua memória:

LÍNGUA 1: DEVEMOS INSPECIONAR A BOCA DESTAS PESSOAS POR DUAS RAZÕES: A PRIMEIRA DELAS PARA NOS CERTIFICARMOS QUE O MESMO NÃO USA PRÓTESE DENTÁRIA, E, NESTE CASO, OBSERVAR SE A MESMA ESTÁ EM POSIÇÃO CORRETA; POIS, DURANTE TAIS CRISES, PODERÁ HAVER DESLOCAMENTO DA PRÓTESE, COM OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS. A SEGUNDA PARA RETIRAR EXCESSO DE SECREÇÃO, QUE, PORVENTURA, ESTEJA CONTRIBUINDO PARA DIFICULTAR AINDA MAIS SUA RESPIRAÇÃO.

LÍNGUA 2: ESTES PACIENTES QUANDO MACHUCAM SUA LÍNGUA O FAZEM NO MOMENTO INICIAL DA CRISE, NA FASE TÔNICA. LOGO, A COLOCAÇÃO DE QUALQUER OBJETO ENTRE OS DENTES, ALÉM DE SER IDIOTAMENTE EXTEMPORÂNEA, PODERÁ PREJUDICAR AINDA MAIS SUA RESPIRAÇÃO.

LÍNGUA 3: É VERDADE, A LÍNGUA HUMANA ASSEMELHA-SE AO TAL BOMBRIL - MIL E UMA UTILIDADES, PORÉM, DEFINITIVAMENTE, ELA NÃO SE PRESTA A MATAR ALGUÉM DURANTE UMA CRISE DE EPILEPSIA. A CIANOSE OBSERVADA NESTE TIPO DE CRISE, REPITO, É CONSEQÜÊNCIA DO ACÚMULO DE CO2, E NÃO DE PROBLEMAS COM A LÍNGUA! POR ISSO TUDO, SUGIRO AO LEITOR ABOLIR DE SUA MENTE PREOCUPAÇÃO COM A LÍNGUA DO PACIENTE. EM RESUMO, FERIMENTOS NA LÍNGUA E MUCOSA ORAL, NESTE TIPO DE CRISE, DEVERIAM SER INTERPRETADOS COMO INEVITÁVEIS E, QUANDO ACONTECEREM, ATITUDES PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SECUNDÁRIA SÃO AS ÚNICAS QUE DEVERIAM SER RECOMENDADAS.

    Entretanto, reconheço a dramaticidade de tais crises, onde segundos parecem minutos, e esses parecem horas. O que deveria ser feito, então, durante as mesmas? Basicamente, estes seriam os passos:

1.      Procurar manter a serenidade;

2.      Proteger a cabeça do indivíduo;

3.      Retirar/afrouxar peças de roupa que porventura estejam dificultando sua respiração por estarem aderidas ao tórax, impedindo sua expansão;

4.      Retirar com um lenço ou qualquer pano limpo o excesso de secreção da boca;

Atenção: baba não transmite epilepsia. Diga isso aos seus colegas e familiares.

5.      Cessado os movimentos convulsivos, colocá-lo em decúbito lateral para prevenção de aspiração, no caso de vômitos;

6.      Afugentar da área os habituais curiosos mórbidos, ávidos por contemplar desgraça alheia;

7.      Caso a crise não cesse em 2-3 minutos, ou no máximo em cinco minutos, tempo que habitualmente dura, providencie transporte para remoção ao hospital.

    Finalmente, gostaria de chamar sua atenção para um aspecto largamente negligenciado. Crises desse tipo poderão ser primárias, conforme descrito acima, ou secundárias. Ela será sempre secundária quando algum aviso/sintoma/aura permitir ao paciente a PERCEPÇÃO de que a crise está INICIANDO. Qual a importância disso? Enquanto crises primariamente generalizadas apontam em direção a um defeito geneticamente herdado, crises secundariamente generalizadas nos dizem que há uma disfunção localizada e, possivelmente, adquirida da eletricidade cortical. O sintoma que antecede a crise acusa o local do cérebro responsável pela descarga inicial. Exemplificando: sensação repentina de medo/raiva/prazer sugerem uma origem nos lobos temporais; tremor de um braço/perna são originárias do lobo frontal; dor terá uma origem parietal, e assim por diante.

 CRISES TÔNICAS

 São crises semelhantes ao ataque tônico-clônico; entretanto, não há uma fase clônica, também chamada convulsiva. Tipicamente, o paciente apresenta súbito enrijecimento muscular, fixando os membros numa posição de hiper-extensão e, geralmente, há queda ao solo. Seus braços podem ser elevados e, na imensa maioria das vezes, há mudança da expressão facial - as pupilas ficam dilatadas e os olhos desviam. A intensidade da hipertonia pode ser assimétrica, envolvendo mais um membro que outro. Fenômenos pós ictais, embora similares, não são tão acentuados como aqueles que se seguem a uma genuína crise tônico-clônica.

 CRISES ATÔNICAS

 Nesta modalidade de ataque, habitualmente, há uma súbita perda do tônus muscular com queda do paciente e ferimentos muitas vezes sérios. É o clássico drop attack da língua inglesa. Todavia, algumas vezes, a repentina abolição do tônus poderá ficar restrita a determinados músculos e o paciente poderá não sofrer queda. Simplesmente inclinar a cabeça ou baixar bruscamente o corpo, por exemplo. Caso não aconteça trauma relevante não se observa sintomatologia pós ictal e a recuperação costuma ser imediata. Deve ser enfatizado que "drop attacks" podem ser vistos em condições não genuinamente epilépticas.

 CRISES CLÔNICAS

 Ocasionalmente, durante uma crise tônico-clônica, poderá faltar uma verdadeira fase tônica e o ataque ser caracterizado por repetidos abalos clônicos. De maneira análoga ao visto na típica crise tônico-clônica, a freqüência dos abalos irá diminuindo com a progressão da crise. Por outro lado, sintomas pós ictais são, geralmente, de menor intensidade e, igualmente, de menor duração. Atenção: pode haver confusão desta modalidade de crise com mioclonia, principalmente, quando esta envolver vários grupos musculares, simultaneamente.

 CRISES DE AUSÊNCIA

 Tais crises eram chamadas no passado de "pequeno mal". Não há pródromo e os pacientes, habitualmente crianças, são geralmente incapazes de perceber a ocorrência dos eventos. Há, classicamente, uma súbita interrupção da consciência que dura uns poucos segundos; apesar da manutenção da postura, a atividade motora cessa e a criança permanece estática e irresponsível a qualquer estímulo. Um restabelecimento imediato e pleno da consciência segue-se imediatamente após a crise, permitindo a pessoa retornar à atividade que estava exercendo nos momentos que precederam a mesma. Porém, como estas crises costumam se repetir diversas vezes, ao longo do dia (10-50-100 vezes), há uma natural queda na performance escolar. Freqüentemente não há outros sinais durante a crise; porém, em algumas vezes podem ser notados discretos movimentos tônicos ou clônicos de pálpebras e boca, bem como leve queda da cabeça.

   Muitas vezes teremos dificuldade em diferenciar clinicamente crises de ausência de alguns ataques parciais originários do lobo temporal. Diante deste dilema, um recurso prático seria submeter o paciente a hiperventilação; pois alcalose induzida pela mesma tem o dom de desencadear os típicos ataques de ausência clássica nos seus sofredores. Além disso, nos casos em que o teste da hiperventilação não resultar positivo, o eletroencefalograma será de extrema utilidade, pois enquanto crises de ausência estão associadas a surtos de complexo ponta-onda de 3 ciclos por segundo, ataques parciais estarão relacionados a pontas emanadas dos lobos temporais. Deve ser salientado também, que, não raramente, uma prolongada crise de ausência poderá ser seguida de automatismos; entretanto, não serão tão acentuados ou elaborados como aqueles eventualmente observados durante crises parciais complexas. Além disso, quando existirem outros achados semiológicos concomitantes, como por exemplo, abalos clônicos ou automatismos, a ausência deveria ser classificada como atípica e, nesta situação, uma origem parcial/focal, deveria ser interrogada.

 Atenção:

1.Como esta modalidade de crise epiléptica incide, fundamentalmente, em crianças, não é raro serem as professoras da escola primária as primeiras observadoras destes episódios; freqüentemente, antes dos pais. Professoras atentas percebem a queda no rendimento escolar das crianças acometidas por esta condição e, habitualmente, referem que as mesmas estão tendo tics durante a aula. Apesar deste diagnóstico ser errôneo, o mérito do mesmo é que ele sugere uma avaliação neurológica esclarecedora. Recordo-lhes que em um passado não muito distante, essas crianças sofriam punição física como "tratamento" para as suas crises não reconhecidas apropriadamente. Infelizmente, muitos profissionais mal treinados, médicos inclusive, corroboraram para esse desatino, recomendando palmadas para tratar o que identificavam como criança muito mimada, rotulada na sociedade açoriana com a terrível expressão de ganjenta.

2. Não raramente estas crianças desenvolvem status epilepticus tipo ausência, isto é, ficam minutos, literalmente, fora do ar, totalmente irresponsíveis a qualquer estímulo físico ou verbal.

 CRISES MIOCLÔNICAS

 Consistem em curtos abalos de um ou vários grupos musculares, e, por isso, são chamados, também, de mioclonias. O abalo pode ser único ou múltiplo e, neste caso, eles se repetem rapidamente. Suas vítimas, habitualmente se referem aos mesmos como tremeliques ou choques. Caso a mioclonia acometa algum dos membros superiores e se, naquele momento, o paciente estiver segurando algum objeto, este, habitualmente, será arremessado à distância do corpo. Como esta modalidade de crise ocorre preferencialmente no período matinal, na literatura inglesa esta situação é graciosamente referida como a síndrome do pires voador. E na verdade, estes pacientes destroem parte da louça familiar até terem sua condição reconhecida. Durante as aulas são igualmente identificados como molestadores pelas professoras por ficarem atirando lápis/caneta contra seus colegas de classe. Obviamente acabam sendo injustamente castigados por pais, avós, irmãos e professoras. Durante tais crises poderá haver queda ao solo, desde que músculos dos membros inferiores sejam envolvidos; porém, a recuperação costuma ser imediata. Um outro aspecto freqüentemente observado nestas pessoas é a sua peculiar hipersensibilidade a luz intermitente; isto é, podem apresentar mioclonias em resposta a estímulos luminosos incessantes. Assim, ficam especialmente vulneráveis durante festas em boates modernas quando ao estímulo luminoso se adiciona álcool, poderoso agente mioclonizante. Sofredores de mioclonias são geralmente rotulados como nervosos por amigos e familiares e até mesmo por médicos, em razão disso, acabam por desenvolver complexos socialmente limitantes.

 Atenção:

Ataques mioclônicos são encontrados em várias síndromes epilépticas distintas; contudo, é a Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ), também chamada de síndrome de Janz, a principal síndrome onde estas crises são observadas. EMJ é uma condição benigna, facilmente controlada por medicação adequada.

 Algumas vezes, os abalos mioclônicos seguem se repetindo de maneira incontrolável, por vários minutos. É o que chamamos de status epilepticus tipo mioclônico. Como, muitas vezes, são indivíduos jovens e com aparência saudável, com alarmante freqüência acabam sendo estupidamente diagnosticados como histéricos.

 Crises epilépticas mioclônicas deveriam ser diferenciadas das mioclonias não epilépticas encontradas em várias outras condições neurológicas. Para uma melhor compreensão deste tópico, recomendo-lhes leitura do artigo MIOCLONIA e EPILEPSIA, disponível na página www.neurologia.cjb.net .

 II - CRISES PARCIAIS

 São ataques que envolvem, pelo menos inicialmente, uma porção limitada do cérebro. Logo, os sintomas dessas crises refletem a função da área cerebral que lhes dá origem. Dessa maneira, uma ampla variedade de sintomas podem ser observados como atributos de ataques parciais, também chamados focais. Repetindo, a natureza do sintoma apresentado durante tais crises aponta em direção a área do córtex cerebral suspeita de disfunção elétrica episódica. Exemplificando. Sensação repentina e inexplicável de medo, sugere uma origem no lobo temporal; por outro lado, sintomas visuais iniciais são sugestivos de uma origem no lobo occipital; e tremor repetitivo e episódico de um membro será, muito provavelmente, originário do lobo frontal, e assim por diante. Ora, qual a importância de identificarmos uma origem parcial/focal das crises apresentadas por um paciente em particular? Ela nos diz claramente que há um problema localizado, isto é, restrito a uma pequena área do cérebro responsável pelo transtorno epiléptico. Assim, uma investigação acurada deveria ser levada a cabo para identificação do fator causal. Muitas vezes, bastará uma história clínica bem conduzida para nos esclarecer a correta etiologia. Exemplo disso seriam aquelas epilepsias parciais manifestas após um insulto neurológico prévio: ataques febris na infância, trauma de crânio, doenças infecciosas do SNC, etc. Entretanto, quando a história não for suficientemente esclarecedora, TODOS estes pacientes devem ser submetidos a exames de imagem capazes de vasculhar a área cerebral suspeita, no afã de detectar a real causa.

Crises parciais estão divididas em duas categorias principais. Serão chamadas de parciais simples quando não há alteração da consciência, isto é, pacientes são capazes de descrever a fenomenologia epiléptica que lhes acomete; e de parciais complexas quando uma diminuição qualitativa importante da consciência é notada. Na verdade, nota-se muitas vezes uma abolição completa da consciência nesta modalidade de crise parcial que, freqüentemente, é acompanhada de automatismos bizarros diversos. Crises parciais complexas eram chamadas, até recentemente, de crises do lobo temporal ou de crises psico-motoras. Tais expressões são inapropriadas, haja vista que nem todas as crises psico-motoras terão uma origem nos lobos temporais, assim como nem todas as crises originárias destes lobos irão cursar com manifestações psico-motoras.

 Importante:

1. Ataques parciais simples e/ou complexos são as mais freqüentes modalidades de crises epilépticas. Aproximadamente, 80% do total das crises de epilepsia serão do tipo parcial.

2. Pacientes que desenvolvem Status Epilepticus Parcial Complexo são freqüentemente diagnosticados equivocadamente como esquizofrênicos.

3. É bastante comum observar sofredores de epilepsia apresentarem inicialmente ataques parciais simples, evoluindo seqüencialmente para ataques parciais complexos e não raramente para ataques secundariamente generalizados tônico-clônicos. Ocasionalmente, um sentido inverso ao descrito acima também poderá ser visto.

4. Tenha claro em sua mente que muitos sofredores de epilepsia apresentam unicamente crises parciais sem nunca terem qualquer episódio de generalização secundária; isto é, nunca apresentarão o estereótipo do epiléptico conforme amplamente difundido pelo rico folclore. Para fixar repito: muitos nunca apresentarão a famosa crise tipo grande mal, ensinada até recentemente nas escolas médicas como a típica crise de epilepsia.

5. Um fenômeno chamado paralisia de Todd poderá ser, eventualmente, visto no pós-crise de pessoas que apresentam crises parciais. Ele se manifesta com perda de função transitória da área do cérebro responsável pela descarga epiléptica. Desta forma, pacientes poderão apresentar desde paralisia de um membro ou de um hemicorpo (a original forma de paralisia de Todd); anestesia com distribuição similar; cegueira; sintomas disfásicos com incapacidade para falar ou compreender, e assim por diante. Caracteristicamente, os sintomas se desvanecem após algumas horas de grande ansiedade para todos os envolvidos.

 CRISES PARCIAIS MAIS FREQÜENTES

 MOTORA

 Na maioria das vezes, consiste em abalos repetitivos afetando um determinado grupo muscular. Caracteristicamente, ele é unilateral e poderá exibir uma seqüência clássica, marchando em segundos do dedo para a mão, desta para o antebraço/braço, deste para a perna ipsilateral e, finalmente, atingir a face. Esta é uma crise jacksoniana típica. Porém, nem sempre observa-se esta regularidade na progressão e, muitas vezes, a crise irá se restringir a uma das fases descritas. Além disso, alguns pacientes poderão apresentar movimentos musculares incessantes de um membro, configurando uma condição denominada epilepsia parcial contínua.

Uma outra variedade freqüente é a chamada crise versiva, onde a pessoa acometida gira a cabeça para o lado ou para trás, como se estivesse procurando algo atrás de si. Tal giro é totalmente involuntário e pacientes não respondem a tentativas verbais ou mecânicas de retornar a sua cabeça à posição original, provocando grande tensão em ambos - sofredor e assistente.

Apesar da pouca atenção que lhe é dada, há um outro tipo comum de crise parcial motora. Ela poderia ser definida como afasia epiléptica. Durante um típico ataque afásico motor, o indivíduo bruscamente interrompe a conversação; contudo, preserva intacta a sua capacidade de entendimento. Durante o episódio ele é incapaz de emitir qualquer palavra e, por isso, sua face costuma expressar grande ansiedade. Esta crise resulta do envolvimento da área motora da linguagem, a área de Broca. Ocasionalmente, uma confusa vocalização repetitiva poderá ser observada. Neste caso, há um provável acometimento de um outro centro da linguagem, a área de Wernicke, e nesta situação, ao contrário do observado durante as crises de afasia motora pura, o paciente é completamente incapaz de entender o que lhe dizem. Todavia, como mantêm sua capacidade de falar, tenta expressar-se usando um jargão ininteligível.

Atenção: recordo-lhes que distúrbios da fala como os descritos acima, devem ser diferenciados de duas outras etiologias comuns destes transtornos: enxaqueca e ataques isquêmicos transitórios.

Finalizando este tópico, algumas palavras sobre crises motoras atípicas; porém, nem um pouco raras como sugerem alguns livros texto. Alguns pacientes, particularmente, aqueles sofredores de epilepsias originárias do lobo frontal, podem exibir movimentos repetitivos excêntricos, como por exemplo: movimentar pernas como se estivessem pedalando; mover as mãos como se realmente estivessem enrolando um fio em um novelo; bater palmas; andar em círculos; etc. Grande parte destes pacientes pagaram, no passado, um alto tributo devido à nossa ignorância em não reconhecê-los adequadamente como sofredores de genuína epilepsia. Certamente, foram alojados no generoso baú da histeria e brindados com estapafúrdios tratamentos, como ainda é praxe para aqueles que são rotulados desta forma.

 SENSORIAIS

 Sensações parestésicas como formigamento e dormência, excepcionalmente dor franca, podem se manifestar quando o córtex sensitivo (lobo parietal) for envolvido. Estes sintomas serão sempre unilaterais, acometendo um membro ou hemicorpo. Além disso, podem exibir uma típica marcha jacksoniana, conforme descrito anteriormente.

Atenção: ataques parciais exclusivamente parestésicos exigem diferenciação diagnóstica com outras condições nosológicas, sendo particularmente necessário questionar as possibilidades de enxaqueca e vasculopatias diversas.

 SENSORIAIS ESPECIAIS

 Um grande percentual de crises parciais podem ser incluídas nesta categoria. É, bastante provável, que aquelas que expressam-se por sintomatologia visual sejam as mais freqüentes. Estas poderão variar na sua complexidade dependendo do envolvimento do córtex visual primário ou associativo. Podem ser referidas desde luzes brilhantes intermitentes até imagens complexas ou alucinações bem estruturadas. Recordo-me de uma paciente jovem que apresentou, durante anos, súbitas visões de répteis como única expressão da sua epilepsia parcial. Muito provavelmente, um psiquiatra ortodoxo teria uma interpretação distinta e iatrogênica para as suas cobras episódicas.

Por outro lado, alguns pacientes podem exibir sintomas auditivos. De maneira similar aos visuais, estes podem sofrer considerável variação, desde sons grotescos até manifestações altamente sofisticadas, como por exemplo escutar uma música.

Finalizando, devemos considerar as crises de natureza olfativa. Mudanças bruscas e recorrentes do olfato, quando tiverem uma origem epiléptica, sempre apontarão em direção à parte interna do lobo temporal (uncús), como local originário da crise. Sintomas olfativos variam individualmente e podem ser apresentados como um aroma agradável e freqüentemente indescritível ou um cheiro horrível.

Atenção: pessoas vitimadas por este tipo de crise, habitualmente tem resistência em apresentar tais sintomas aos familiares e também aos médicos, por temor de serem interpretados como de natureza psiquiátrica.

 PSÍQUICAS

 Estas crises constituem as manifestações mais fascinantes das epilepsias e, a despeito de serem pouco relatadas, possivelmente, são as mais comuns também. Aliás, a história da humanidade está repleta de episódios sugestivos de que tais crises, juntamente com as do tipo sensoriais especiais, marcaram a evolução da nossa espécie; influenciando destinos e, igualmente, gerando desatinos. Certamente foram responsáveis por fatos e invenções geniais também. Curiosamente, é possível suspeitar que diversas religiões influentes e igualmente inúmeras seitas minoritárias tiveram sua criação embasada por ataques epilépticos desta natureza. Fugazes imagens fantásticas, um aspecto comum em muitas delas, contribuíram para a rica mitologia que lhes oferece sustentação popular (por favor, exclua deste pensamento, credos modernos de bem nítida e exclusiva inspiração pecuniária). Diz o adágio popular, que a criatura sempre se volta contra o seu criador; tragicomicamente, elas retribuíram ao seu criador (EPILEPSIA!) com a disseminação na sociedade de sofismas e fantasias discriminatórias sobre epilepsia e epilépticos em geral, paradoxalmente alimentadas por muitos profissionais da saúde. Assim, é bastante provável que a equivocada interpretação religiosa da fenomenologia epiléptica tenha originado o brutal preconceito vigente, responsável pelas graves limitações sociais enfrentadas pelos seus sofredores. Diante desta realidade, pode ser encarado como natural a habitual negação destes sintomas durante as excessivamente dinâmicas consultas médicas da atualidade. Eles somente aparecerão na sua plenitude quando é criado um clima de absoluta confiança e cumplicidade entre paciente e terapeuta. Aqui, mais que nunca, educação e simpatia são pré-requisitos imprescindíveis para a obtenção de uma anamnese realmente esclarecedora.

Por outro lado, ataques parciais psíquicos geralmente são acompanhados de uma alteração qualitativa da consciência e, por conseguinte, vistos no contexto de crises parciais complexas. Apesar disso, transtornos episódicos da memória, tipo jamais vu ou deja vu, extremamente comuns e quase nunca objetos de consulta médica, deveriam ser classificados como parciais simples devido à clareza com que seus sofredores descrevem o evento. Da mesma forma, as crises manifestas por passagens rápidas de experiências prévias, uma espécie de flashback cinematográfico. Associados com turvação da consciência existem uma gama variada de sintomas que embora não exclusivos de epilepsia são altamente sugestivos dela, tais como: estados de sonho; prazer ou desprazer extremos; medo intenso; ataques de raiva ou riso (crises gelásticas); alucinações visuais ou auditivas fantásticas; sensação de despersonalização; etc. Perceba, por favor, que nem todas estas crises estão associadas com sintomatologia desagradável; na verdade, algumas delas são responsáveis por fugazes momentos de felicidade, indescritíveis adequadamente, por pacientes atemorizados quanto à sua natureza. Infelizmente, nós médicos, por desvio de formação, somos treinados para enfocar as doenças e não os doentes; enfatizar os defeitos e não as virtudes, e, por isso, deixamos de vislumbrar este lado fascinante das crises epilépticas.

 AUTOMATISMOS

 Durante uma crise parcial complexa (e, menos freqüentemente, após uma crise generalizada tônico-clônica) poderá haver automatismo. Ele é definido como um período de comportamento alterado, durante o qual o paciente exibe movimentos repetitivos e semi-coordenados. Tipos diversos de automatismos têm sido descritos e uma descrição detalhada dos mesmos nos permite inferir qual a área do cérebro responsável. Exemplos de automatismos são: movimentos mastigatórios; deglutição repetitiva; expressão fixa de medo, raiva ou prazer; atividades motoras estranhas, como andar em círculos ou tocar desajeitadamente em objetos à sua volta; manipulação dos órgãos genitais ou franca masturbação; despir-se; etc. Relembro que ataques parciais complexos, com ou sem automatismos, costumam ter uma breve duração - poucos minutos em sua maioria e, geralmente, seus sofredores são incapazes de qualquer resposta consciente ao longo destes eventos. Eles também não tem condições de evocar o que lhes sucede nestes momentos. Entretanto, muitos pacientes, apesar da consciência turva, são capazes de realizar atos de certa complexidade como dirigir veículos, trocar pneus, etc. Algumas vezes, eles próprios são surpreendidos por recuperarem a consciência muito longe do local em que haviam se proposto atingir.

Finalmente, observo-lhes que ataques desta natureza podem se prolongar demasiado, configurando o que chamamos de status epilepticus parcial complexo ou status psicomotor. A maioria dos desafortunados que desenvolvem esta complicação irão recuperar a consciência em clínicas psiquiátricas, porque, lamentavelmente, muitos profissionais ainda não estão familiarizados com esta condição.

Atenção:

1. Automatismos originários dos lobos frontais, freqüentemente, causam grande confusão diagnóstica, até mesmo entre epileptologistas de bom padrão técnico. Nesta situação é comum os pacientes terem plena consciência dos movimentos anormais e estabelecerem uma comunicação de bom padrão com seus interlocutores. Assim, quando instados a darem um basta nos movimentos classicamente repetitivos, respondem não ser possível fazê-lo. O histérico diagnóstico de histeria é imediatamente levado a cabo pelos profissionais da saúde e na ânsia de abortá-los, bofetões não raramente são a terapêutica instituída.

2. Para que não paire nenhuma dúvida: masturbação consciente, um recurso da sexualidade em momentos de prazerosa reflexão sensual, apesar de estupidamente condenada por líderes religiosos de distintos credos, é absolutamente NORMAL e não deveria ser confundida como sintoma de epilepsia ou da famigeradadisritmia cerebral.

 OUTRAS MANIFESTAÇÕES

 Ataques de natureza autonômica como vertigem, pilo-ereção e taquicardia não constituem uma excepcionalidade. Além destes, queixas como desconforto epigástrico e, mais raramente, dor abdominal, igualmente, podem ser apresentados. Todavia, todos estes sintomas tem um típico caráter paroxístico e, freqüentemente, estão associados a algum outro tipo de crise, facilitando o reconhecimento da natureza epiléptica dos mesmos.

 III - CRISES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS

 Pessoas com crises generalizadas (tônico-clônicas, tônicas, clônicas, atônicas), que clinicamente manifestam uma aura imediatamente antes da perda da consciência, isto é, são capazes de identificar/descrever o sintoma epiléptico inicial, devem ser reconhecidos como sofredores de crises parciais secundariamente generalizadas. Aura é um termo antigo para o que hoje é definido como crise parcial simples e, não raramente, este componente parcial é de duração tão fugaz que somente um eletroencefalograma criterioso será capaz de identificar a origem focal de uma crise aparentemente generalizada primária. Tal aspecto não deveria ser negligenciado pelos profissionais responsáveis pelo atendimento de pessoas com epilepsia, pois a identificação de que suas crises têm uma origem parcial/focal torna imperativa a busca da sua etiologia.

Apesar do risco da banalização do texto, gostaria de deixar muito claro novamente que crises parciais podem e, freqüentemente, evoluem para crises parciais complexas ou caminham diretamente em direção à generalização secundária, representada por algum dos tipos acima mencionados. Desta maneira, para nos certificarmos da origem parcial de um ataque, aparentemente grande mal (tônico-clônico), há necessidade de uma pergunta básica: VOCÊ TEM ALGUM AVISO DA CRISE? Usando palavras populares, a questão que deve ser formulada é: você tem ameaça/ameaço da crise? Caso esta pergunta elementar não seja feita, a imensa maioria das vítimas de epilepsia continuará sendo diagnosticada erroneamente como sofredora de epilepsias generalizadas primárias ao invés de secundárias. Estas, SEMPRE, deverão ter sua causa investigada, até a exaustão, pelos meios disponíveis.

 IV - CRISES REFLEXAS

 Raramente, algumas pessoas podem desenvolver por mecanismos ainda incógnitos certas formas peculiares de crises epilépticas. Elas somente irão se manifestar diante de estímulos específicos. Na Índia, por exemplo, há descrições de ataques de epilepsia desencadeados por métodos inusitados que ainda não foram identificados em outras sociedades. Entre os hindus, aparentemente, não é raro indivíduos terem crises de epilepsia durante banho com água quente ou induzidas por comerem arroz. Entretanto, estes relatos anedotários ainda carecem de comprovação científica. Já aqui, no ocidente, há casos muito bem documentados de crises epilépticas desencadeadas por hábitos tão inocentes como: leitura, música ou até por pensamento. Leve em conta isso diante de pessoas cujas crises manifestam-se exclusivamente através de tais estímulos. Apesar de crises reflexas poderem assumir qualquer modalidade de ataque epiléptico, a maioria delas tem nos abalos mioclônicos a sua forma usual de apresentação.

 V - CRISES NÃO CLASSIFICÁVEIS

 É notável perceber que um expressivo número de crises apresentadas por pacientes com epilepsia exibirão características mistas dos diversos tipos acima descritos. Entretanto, isso não deveria nos desencorajar a tentar uma classificação das crises que afetam um determinado indivíduo; inclusive, com esforço para enquadrar seus sintomas nas síndromes epilépticas previamente descritas. Tenha claro em sua mente que isto é possível na imensa maioria deles. E que este é um aspecto crucial na decisão de escolher qual o melhor tratamento.

 VI - COMENTÁRIOS FINAIS

 A prevalência de epilepsia, como problema de saúde, é estimada entre 0,5 – 3% da população em geral. Ela é aparentemente menor nos países escandinavos e maior nas sociedades ditas terceiro mundistas. No Brasil, há indícios de que 1 – 2% da população é acometida por alguma das formas de epilepsia que necessitarão de assistência médica.

Entretanto, o leitor deveria considerar que o cérebro, uma máquina sofisticada, com aproximadamente 15 bilhões de neurônios conectados e comunicando-se entre si através de estímulos bioquímicos geradores de potenciais elétricos, está fadado a apresentar oscilação episódica no seu funcionamento, não importando quem seja o seu dono nem tampouco o uso que dele faz. Crises de epilepsia nada mais são que a expressão deste transtorno elétrico afetando o córtex cerebral. Por esta razão, é extremamente freqüente observarmos pessoas absolutamente normais, descrevendo reais crises de epilepsia com sintomatologia menor (ataques de deja vu ou jamais vu, por exemplo) e que, por isso mesmo, jamais serão objetos de uma consulta médica. Além disso, deveríamos levar em conta, também, que nem sempre crises de epilepsia são desagradáveis e que muitas delas poderão ser prazerosas, havendo uma recusa natural destas pessoas em buscarem serviços médicos. Igualmente, muitos sofredores de crises de natureza psíquica, pôr temor de terem seus sintomas interpretados como psiquiátricos por profissionais mal informados ou possessão demoníaca por líderes religiosos diversos, irão resistir em relatar seus estranhos sintomas a terceiros.

Na verdade, há diversas evidências sugestivas de que crises epilépticas fortuitas serão exteriorizadas por 100% (cem porcento) dos seres humanos ao longo das suas vidas, não importando à qual raça, sexo ou qualificação sócio-econômico-cultural pertençam. Aliás, inúmeros inexplicáveis sintomas neurológicos fugazes do cotidiano poderiam ser racionalmente atribuíveis a crises de epilepsia, ou a transtornos da eletricidade cortical - se preferirem uma denominação mais simpática. Infelizmente, investigadores e médicos não focam estes aspectos, resultando numa interpretação ainda bastante primitiva do que seja epilepsia e suas manifestações, predominando uma visão calcada em dogmatismos idiotas de franca inspiração religiosa antes que científica.

Por outro lado, a humanidade é repleta de indivíduos ególatras que, estupidamente, idealizam serem perfeitos, ignorando que a perfeição não existe e que todos nós, sem exceção, possuímos algum defeito, seja ele de fábrica ou adquirido. Desgraçadamente, muitos deles ostentam títulos universitários, são professores e até chefes de estado, enfim, muitos são pessoas importantes na sociedade. Aparentemente sadios e corretos, estimulam atitudes discriminatórias contra grupos expressivos da população rotulados como deficientes, incrementando, ainda mais dificuldades existenciais àquelas pessoas. Particularmente, apreciaria muito que reconhecessem a magnitude do fenômeno epilepsia e suas distintas formas de apresentação, interrompendo a negativa visão mitológica que disseminam. Admitindo preconceito como o dileto filho bastardo da mama ignorância e que ele per si é o responsável por um pesado tributo imposto aqueles que sofrem de epilepsia, uma redução significativa das limitações sociais enfrentadas pelas vítimas desta condição poderia ser vislumbrada com a propagação das informações aqui veiculadas, e esta meta e esperança foram minha maior motivação durante a redação deste artigo.

 Dr Paulo Cesar Trevisol Bittencourt