Doença medula degenerativa. Doenças da medula espinhal. Compressão da medula espinhal. Lesões devidas a acidentes.

A medula espinhal, a principal via de comunicação entre o cérebro e o resto do organismo, é uma estrutura cilíndrica de nervos que se estende da base do cérebro na direcção descendente para terminar nas primeiras vértebras lombares. A medula é protegida pelas vértebras da coluna vertebral. Os trajectos ascendentes e descendentes das fibras nervosas da medula passam através das aberturas entre cada vértebra.

A medula espinhal é muito organizada; os nervos estão ordenados em feixes e não ao acaso. A parte anterior da medula espinhal contém os nervos motores, que transmitem informação aos músculos e estimulam o movimento. A parte posterior e lateral da medula espinhal contém os nervos sensitivos, que levam a informação sensorial ao cérebro acerca do tacto, da posição, da dor, do calor e do frio.

A medula espinhal pode ser lesionada de muitas maneiras, produzindo diversos padrões de sintomas; estes padrões permitem que o médico possa determinar a localização (nível) da lesão espinhal. As lesões da medula espinhal podem ser consequência de uma secção da mesma ocorrida durante um acidente, uma compressão ou uma infecção. Pode sofrer danos quando é interrompido o fluxo sanguíneo ou por doenças que alteram a função nervosa (como quistos da medula espinhal, espondilose cervical ou esclerose múltipla).

Compressão da medula espinhal

Normalmente, a medula espinhal é protegida pela coluna vertebral, mas certas doenças podem comprimi-la e alterar a sua função normal. A compressão medular pode ser de origem traumática (por ruptura de uma vértebra ou de outro osso da coluna ou por ruptura de um ou mais dos discos cartilaginosos intervertebrais), infecciosa (abcesso medular) ou tumoral vertebral (um tumor na medula espinhal ou na coluna). A causa da compressão medular súbita deve-se geralmente a um traumatismo ou a uma hemorragia, mas também pode ser consequência de uma infecção ou de um tumor. Pode também verificar-se uma compressão por causa de um vaso sanguíneo anormal (malformação arteriovenosa).

Se a compressão for muito intensa, os sinais dos trajectos nervosos ascendentes e descendentes podem ficar completamente bloqueados. Se a compressão for menos grave, pode provocar a disfunção de alguns desses sinais. A função neurológica pode restabelecer-se por completo se a lesão for detectada de imediato e tratada antes de os nervos serem destruídos.

Qual a área lesionada da coluna vertebral A coluna vertebral está dividida em 4 áreas: cervical (pescoço), torácica (peito), lombar (parte baixa das costas) e sagrada (cóccix). Cada área é designada com uma letra (C, T, L ou S). As vértebras dentro de cada área da coluna numeram-se começando por cima. Por exemplo, a primeira vértebra dentro da coluna cervical denomina-se C1; a segunda dentro da coluna cervical, C2; a segunda dentro da coluna torácica, T2; a quarta dentro da coluna lombar, L4, e assim sucessivamente. Os nervos saem da coluna vertebral e dirigem-se para áreas específicas do corpo. Ao detectar onde a pessoa sofre debilidade, paralisia ou perda de função (e, portanto, lesão nervosa), o médico pode procurar e encontrar o lugar exacto da lesão da coluna.

Dermatomas Os dermatomas são áreas da pele inervadas por fibras provenientes de uma só raiz nervosa. Há 8 raízes nervosas para as 7 vértebras cervicais; por outro lado, cada uma das 12 vértebras torácicas, das 5 lombares e das 5 sagradas têm uma só raiz nervosa espinhal que inervam áreas específicas da pele. A ilustração mostra como os nervos inervam áreas diferentes. Por exemplo, um nervo procedente da quinta vértebra lombar (L5) inerva uma franja da pele da parte baixa das costas, o exterior da coxa, o interior da perna e do calcanhar. Sintomas A área medular lesada determinará as funções sensitivas e motoras afectadas. (Ver secção 6, capítulo 69) O mais provável é que abaixo do nível da lesão se desenvolva debilidade ou paralisia e uma diminuição ou uma perda completa da sensibilidade.

Um tumor ou uma infecção dentro da medula espinhal ou à volta da mesma exercerá uma pressão crescente nela, produzindo dor e sensibilidade no local da compressão, assim como debilidade e alterações sensitivas. À medida que a compressão se agrava, a dor e a debilidade evoluem para a paralisia e para a perda de sensibilidade, tudo isso no decurso de dias ou de semanas. No entanto, se for interrompido o fluxo sanguíneo para a medula, pode verificar-se paralisia e perda de sensibilidade numa questão de minutos. A compressão medular que se processa mais lentamente deve-se muitas vezes a anomalias nos ossos por causa de uma artrose ou de tumores de crescimento muito lento; a pessoa afectada pode não ter dor, e ao longo dos meses aparecem perturbações sensitivas (por exemplo, formigueiro) e debilidade progressiva.

Diagnóstico

Graças à organização específica dos nervos da medula espinhal, os médicos podem determinar qual é a zona afectada mediante a avaliação dos sintomas e o exame físico. Por exemplo, uma afecção medular a meio do tórax pode causar debilidade motora e entorpecimento numa perna, mas não no braço, e pode também afectar a função da bexiga urinária e dos intestinos. A pessoa pode ter uma sensação de mal-estar em forma de cinturão ao nível da lesão medular.

A tomografia axial computadorizada (TAC) ou a ressonância magnética (RM) costumam pôr em evidência a localização da compressão e inclusive podem indicar a sua causa. Pode também efectuar-se uma mielografia para determinar, com uma injecção de uma substância de contraste e posterior estudo radiológico, onde se encontra a parte comprimida, dado que o contraste se vê comprimido ou beliscado. Este exame é um pouco mais complexo do que a TAC ou a RM e também mais incómodo, mas é o de maior precisão quando ainda existem dúvidas depois dos resultados daqueles exames complementares.

A TAC e a RM podem revelar qualquer fractura, colapso ou deslocação de uma vértebra, uma ruptura do disco intervertebral, um crescimento ósseo, uma hemorragia, um abcesso ou um tumor. Por vezes, é necessário fazer mais exames. Por exemplo, se se detectar um crescimento ósseo anormal, será necessária uma biopsia para determinar se se trata de um cancro. 

Tratamento

O tratamento da compressão medular depende da sua causa, mas sempre que seja possível deve descomprimir-se a medula imediatamente, porque no caso contrário pode sofrer uma lesão permanente. Muitas vezes deve efectuar-se uma descompressão cirúrgica, embora a radioterapia possa também ser eficaz para tratar a compressão provocada por tumores. Administram-se frequentemente corticosteróides como a dexametasona para ajudar a reduzir o edema interior ou à volta da medula que possa contribuir para a compressão.

A compressão medular provocada por uma infecção trata-se imediatamente com antibióticos. O médico, habitualmente um neurocirurgião, com uma seringa procede ao esvaziamento (drenagem) da parte infectada cheia de pus (abcesso).

Lesões devido a acidentes

Quando a medula espinhal é afectada por um acidente, a perda da função neurológica pode ser parcial ou total e verificar-se em qualquer parte do organismo no nível abaixo da lesão. Por exemplo, um trauma medular grave no meio das costas pode paralisar as pernas, mas preservará o funcionamento normal dos braços. Pode também sentir-se dor ao nível da lesão ou acima desta, especialmente quando as vértebras são afectadas.

Podem permanecer intactos alguns movimentos reflexos que não sejam controlados pelo cérebro ou inclusive pode registar-se um aumento dos reflexos abaixo do nível da lesão. Por exemplo, mantém-se, e inclusive pode exagerar-se, o reflexo rotuliano (a parte inferior da perna estende-se quando se bate suavemente com um martelo de borracha no tendão situado abaixo da rótula). O exagero dos reflexos produz espasmos nas pernas. Os reflexos preservados são os responsáveis pelo desenvolvimento de uma rigidez muscular que conduz a um tipo de paralisia espástica. Os músculos espásticos encontram-se rígidos e duros, com a sensação de picadas esporádicas e contracções espasmódicas nas pernas.

A recuperação do movimento ou da sensibilidade durante a semana posterior ao traumatismo costuma ser o prenúncio de uma recuperação favorável, mas qualquer disfunção que persista depois de 6 meses é provável que seja irreversível. Uma vez que se destruíram os nervos espinhais, a disfunção será permanente.

Tratamento

O primeiro objectivo é prevenir lesões adicionais. O pessoal dos serviços de urgências tem muito cuidado ao mover qualquer acidentado, quando se suspeita da existência de uma lesão medular. Deve mover-se a pessoa em bloco e transportá-la sobre uma tábua plana, utilizando almofadas para estabilizar a sua posição. Quando existe uma lesão medular, qualquer pressão, por mais leve que seja, que determine um alinhamento desadequado da coluna pode aumentar a possibilidade de uma paralisia permanente.

Os médicos costumam administrar de imediato corticosteróides, como a prednisona, para prevenir o inchaço à volta da lesão. Os relaxantes musculares e os analgésicos podem ser eficazes para reduzir os espasmos. No caso de uma fractura da coluna vertebral ou outro tipo de lesão, um cirurgião pode implantar peças metálicas para estabilizar a zona óssea lesionada e evitar que se produzam lesões adicionais. O neurocirurgião extrai qualquer acumulação de sangue na medula espinhal.

O cuidado por parte do pessoal de enfermagem enquanto a medula espinhal se restabelece é de muita importância a fim de prevenir as complicações que possam aparecer por causa da debilidade ou da paralisia. As pessoas com lesões da medula espinhal são especialmente propensas a apresentar úlceras provocadas pela permanência prolongada na cama. Existem camas especiais que reduzem a pressão sobre a pele e, quando é necessário, podem utilizar-se outras camas mecanizadas que mudam a pressão de cima para baixo e de lado a lado, dado que dispõem de um mecanismo que permite modificar a sua inclinação (aparelho de Stryker).

A assistência emocional a um indivíduo com uma lesão da medula espinhal é dirigida para combater a despersonalização que se pode verificar depois da perda extensa de funções corporais. A pessoa afectada deseja conhecer exactamente o que lhe sucedeu e o que pode esperar de forma imediata e no futuro. A fisioterapia e a terapia ocupacional podem ser úteis para preservar a função muscular e ensinar técnicas especiais para compensar a perda funcional. Geralmente, as pessoas sentem-se melhor se lhes mostram compreensão pelas emoções que experimentam, se têm o cuidado de pessoal de enfermagem especializado e se lhes oferecem conselho psicológico. Os familiares e os amigos íntimos podem também necessitar de ser aconselhados.