Cefaléia periférica.

A dor de cabeça ou cefaléia é uma das mais comuns queixas médicas. Difícil encontrar alguém que nunca tenha tido uma crise durante a vida.

A dor de cabeça é um sintoma que muitas vezes causa preocupação nos pacientes. Não é incomum recebermos pessoas apavoradas com a possibilidade de uma doença grave como aneurisma ou tumor, querendo que o médico solicite uma tomografia computadorizada de qualquer maneira, quando na verdade se trata apenas de uma cefaléia simples, facilmente diagnosticada clinicamente.
Apesar de muito comum, as pessoas sabem muito pouco sobre as cefaléias e pensam que todas são iguais. Na verdade, existem várias causas para dor de cabeça. A grande maioria é benigna e 90% são causados por uma dessas 3 síndromes.
- Enxaqueca (migrânea)
- Cefaléia tensional
- Cefaléia em salvas
Entre as causas graves de dor de cabeça, menos de 10% dos casos, destacam-se:
- Tumores cerebrais
- Aneurismas
- AVE hemorrágico
- Arterite temporal
- Trombose venosa cerebral
- Meningite
Ainda existem as cefaléias relacionadas a sinusite e a problemas de coluna.
Ao contrário do que se imagina, problemas de visão como miopia, hipermetropia e astigmatismo não são causas comuns de cefaléia. Também é lenda a associação entre cefaléia crônica e problemas no fígado. 
1.) ENXAQUECA (também chamada de migrânea)
Ao contrário do que muita gente pensa, enxaqueca não é o termo para cefaléia de grande intensidade. Enxaqueca é um tipo específico de dor de cabeça.

Caracteriza-se por ser unilateral (70% dos casos), pulsátil, de inicio gradual, costuma atingir grande intensidade, piora com luz forte e barulho, pode vir acompanhada de náuseas, vômitos ou tonturas. As dores normalmente pioram à movimentação de cabeça e ao esforço físico. Também é comum a hipersensibilidade do couro cabeludo, causando dor com uma simples escovação dos cabelos. As crises podem durar de 4h até 72h.
A enxaqueca é 3x mais comum em mulheres, ocorre principalmente entre os 20 e 40 anos e costuma ser hereditário. Pessoas obesas apresentam maior incidência. As crises podem ser tão frequentes a ponto de aparecerem mais de 4x por mês.
20% dos pacientes apresentam um sintoma que é característico da enxaqueca, chamado de aura. São sinais neurológicos que precedem o início da dor. Tipicamente são pontos brilhantes ou raios luminosos na vista e formigamento em alguma região do corpo que ocorrem antes do início da cefaléia. Às vezes, a aura pode apresentar sintomas como fraqueza muscular, perda parcial da visão e alterações na fala que assustam muito os pacientes por lembrarem um AVC. A diferença está no fato das auras durarem em média apenas 20 minutos e normalmente desaparecerem espontaneamente após o início da dor. Eventualmente alguns sintomas de fraqueza podem demorar mais tempo para desaparecer.
Existem vários subtipos de enxaqueca, mais raros, que podem causar sintomas neurológicos que não se enquadram na definição de aura. São sinais e sintomas muito parecidos com os de um AVC. Muitas vezes só o neurologista consegue diferenciá-los.
A síndrome dos vômitos cíclicos é um quadro raro que ocorre normalmente em pessoas com enxaqueca e se caracteriza por episódios repetidos (3-4x por ano) de crises de vômitos que podem durar de 3 a 6 dias. Às vezes é necessário internar os doentes para controle do quadro e realização de hidratação e correção de distúrbios hidreletrolíticos.
As crises de enxaqueca podem ser desencadeadas por estresse, menstruação, fome, exercícios, anticoncepcionais, perfume, fumaça, refrigerantes ou comidas que contenham nitritos, aspartatos, tiramina ou glutamato.
O diagnóstico é clínico. Exames com ressonância magnética e tomografias computadorizadas só são realizados quando o quadro é atípico e há suspeita de outro diagnóstico.
Não existe cura para migrânea, mas os tratamentos disponíveis hoje em dia são muito eficazes.
2.) CEFALÉIA TENSIONAL
A cefaléia tensional é o tipo de dor de cabeça mais comum na população. Acomete mais mulheres que homens. A classificação mais moderna a subdivide em 3:
Cefaleia tensional infrequente - Menos de 1 episódio por mês
Cefaléia tensional frequente - De 1 a 14 episódios por mês
Cefaleia tensional crônica - mais de 15 episódios por mês

Cefaléia tensional A apresentação típica é de uma dor de cabeça leve a moderada, não pulsátil, sem outros achados associados, diferentemente da enxaqueca. Pode durar de 30 minutos até 1 semana. A queixa mais comum é de uma dor em aperto por toda a cabeça. Também é muito comum encontrar a musculatura da cabeça, pescoço e ombros tensa e contraída.
Outros sintomas incluem insônia, fadiga, irritabilidade, falta de apetite, dificuldade de concentração.
Estresse é o principal desencadeador das crises.
O tratamento é feito com analgésicos ou anti-inflamatórios. (leia: AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS)
Como é uma cefaléia que pode ser muito frequente, existe um grupo de pacientes que acaba por abusar nos medicamentos para dor. Esse comportamento pode levar a cefaléia induzida por remédios. Os doentes apresentam cefaléia apesar do uso de analgésicos, sugerindo um quadro de tolerância. Existe uma discussão se os próprios analgésicos podem causar a dor de cabeça. Para evitar essa complicação, pessoas com crises de cefaléia frequentes (independente do tipo) devem ser acompanhadas por um neurologista
3.) CEFALÉIA EM SALVAS
A cefaléia em salvas é a menos frequente e a mais severa dos 3 principais tipos de dor de cabeça primária. Ocorre em ciclos de crises (salvas) que podem durar várias semanas, intercalados por períodos assintomáticos que podem durar meses a anos. É mais comum em homens. Um ataque costuma durar de 30 minutos a 3 horas e ocorrer até 3 vezes por dia.

Cefaléia em salvas

A dor é tipicamente unilateral e ao contrário da enxaqueca que pode variar de lado, a cafaléia em salvas costuma atacar sempre o mesmo lado. É uma dor de início abrupto, que rapidamente atinge sua maior intensidade, muitas vezes excruciante, localizada em volta de uma dos olhos.
Normalmente está associada a lacrimejamento e vermelhidão do olho acometido. Pode também ocorrer nariz entupido e coriza.
Não existe uma associação clara de fatores precipitantes como na enxaqueca e na tensional. O consumo de álcool e cigarro desencadeia uma crise durante os período de salvas.
Curiosamente é uma cafaléia que responde a administração de oxigênio, além dos analgésicos comuns.
4.) SINAIS DE GRAVIDADE
Como já foi explicado antes, a grande maioria dos episódios de cefaléia são causados por patologias benignas. Mas, mesmo pessoas com história de dor de cabeça crônica ficam assustadas com algumas crises. O medo de todos é que uma doença grave não identificada, como um tumor ou aneurisma, possa ser a causa da cefaléia.
É impraticável realizar tomografias computadorizadas (TC) em todas as pessoas que apresentam dor de cabeça. Em geral, a história clínica e um bom exame físico são suficientes para definir se há ou não necessidade da realização de um exame de imagem.
É importante ter em mente as principais características das cefaléias primárias descritas acima, para não confundi-las com as causas graves.
Os principais sinais de alerta são:
- Início súbito: Cefaléias persistentes, de início abrupto, que atingem sua maior intensidade em alguns segundos, podem indicar rotura de aneurismas ou trombose venosa. É importante lembrar que a cefaléia em salvas pode apresentar essas características, porém, costuma durar poucas horas, possui localização típica e sinais como lacrimejamento e olhos vermelhos. A enxaqueca costuma começar como uma dor leve a moderada e piorar ao longo das horas.
- Pior cefaléia da vida: Quando o paciente refere que o atual quadro é de longe a pior dor de cabeça de sua vida, ou uma cefaléia completamente diferente das que costuma ter, deve-se ter mais atenção com o quadro. Hemorragias e infecções podem ser a causa. Essas queixas em pacientes com câncer, SIDA (AIDS) e imunossuprimidos são particularmente preocupantes.
- Infecções concomitantes : Pacientes que apresentam quadro de sinusite, otite, infecções de pele na face apresentam maior risco de desenvolver abcessos cerebrais e meningite Infecções após implantação de piercings podem ser a porta de entrada
- Febre: A presença de cefaléia intensa associado a febre sem causa definida, principalmente se houver rigidez de nuca, indica meningite. É importante lembrar que a febre por si só pode causar dor de cabeça. Não confunda uma gripe com algo mais grave.
- Medicações: Alguns pacientes usam medicamentos como corticóides, que facilitam infecções, e anticoagulantes, que facilitam sangramentos.
- Alteração do estado de consciência: Obviamente, doentes que entram em coma, apresentam crises convulsivas, desorientação súbita ou déficits neurológicos devem procurar imediatamente um serviço de emergência.
- Trauma: Cefaléias que ocorrem após traumatismos devem ser avaliadas com mais cuidado, principalmente em idosos, devido ao risco de hemorragias intracranianas. Algumas pessoas desenvolvem dores de cabeça crônica após um traumatismo do crânio.
- História familiar: Pacientes com parentes de primeiro grau que sofreram rotura de aneurismas, também devem ser avaliados com mais cuidado.
Outros sinais também devem chamar a atenção, como uma cefaléia que acorda o paciente, cefaléia cuja as características não se enquadram em nenhuma da causas primárias, piora da dor aos esforços (lembrar que enxaqueca pode ter essa característica), inicio de dor de cabeça após os 50 anos ou alterações visuais que possam sugerir glaucoma
Não existe um protocolo definido de quando pedir, ou não, uma tomografia computadorizada. Alguns quadros são óbvios, como nas alterações neurológicas, em outros, mais questionáveis. Depende do bom senso do médico e do quadro clínico do paciente.