DISTROFIAS MUSCULARES.

Distrofias musculares são um grupo de doenças de causa genética caracterizadas por uma degeneração progressiva dos músculos esqueléticos. Atualmente, são conhecidos mais de 40 tipos de distrofias musculares, que se diferenciam entre si: na idade em que se manifestam os primeiros sintomas (desde o nascimento, na infância, na adolescência ou na idade adulta); na gravidade destes sintomas, na velocidade de progressão da doença, nos músculos que são preferencialmente afetados e no mecanismo de herança genética.

Distrofia Muscular do tipo Duchenne- DMD (extraído da ABDIM)

Dentre as formas conhecidas de Distrofia Muscular, a mais comum é a do tipo Duchenne. Esta doença atinge apenas meninos, numa incidência de 1 para cada 3.500 nascimentos masculinos.
Os primeiros sintomas da doença são: quedas freqüentes, dificuldade para correr e subir escadas. Geralmente, eles se manifestam por volta de três a cinco anos de idade, e vão se agravando progressivamente, levando à incapacidade para andar, na maioria dos casos, no início da adolescência.

A DMD é uma doença genética de herança recessiva, ligada ao cromossomo X. Na mulher encontramos dois cromossomos X, um herdado de seu pai, e outro de sua mãe. No homem, existe um cromossomo X, herdado da mãe, e um cromossomo menor, o Y, herdado do pai.
O gene da DMD está localizado no braço curto do cromossomo X, numa região denominada Xp21. Como na mulher existem dois cromossomos X, se um deles tiver o gene defeituoso, o outro cromossomo X garantirá o bom funcionamento dos músculos. Assim sendo, a mulher pode ser portadora do gene da DMD, mas ela não tem a doença. Portanto a DMD afeta apenas o sexo masculino porque nele só há um cromossomo X.

Sabe-se que cerca de 2/3 de todos os casos de DMD são herdados da mãe, que chamamos de portadora assintomática do gene, e que nos 1/3 restantes dos casos, ocorre uma mutação nova na criança com distrofia, sem que o gene tenha sido herdado. Nesses casos, não há risco de recorrência para futuros filhos.

Distrofia Muscular do tipo Becker - DMB (extraído da ABDIM)

A Distrofia Muscular do tipo Becker, afeta somente pessoas do sexo masculino, e tem o mesmo mecanismo de herança genética. O início dos sintomas ocorre geralmente entre os 5 e 15 anos de idade, e estes se caracterizam por dificuldades em correr, levantar do chão e subir escadas. Os sinais iniciais são realmente semelhantes aos da DMD, mas consideravelmente mais leves, e a evolução clínica da doença é muito mais lenta. A incidência de DMB é cerca de 10 vezes menor que a da DMD, ocorrendo um caso entre 30.000 a 40.000 nascimentos.

Tratamentos de manutenção podem dar ao paciente com DMB condições de vida social e familiar praticamente normal, na maioria dos casos. Os filhos de um homem com DMB não serão nunca afetados pela doença, mas todas as suas filhas receberão o cromossomo X que possui o gene da DMB; portanto elas serão portadoras assintomáticas do gene, e poderão transmitir a doença a seus descendentes do sexo masculino. Além disso, a mãe e as irmãs de um paciente com DMB também podem ser portadoras e transmitir o gene para seus filhos homens.

O quadro clínico da Distrofia Muscular do tipo Becker apresenta variabilidade muito maior que a do tipo Duchenne, tanto no surgimento dos primeiros sinais, como na evolução da doença. Assim, é comum encontrarmos em uma mesma família, indivíduos afetados pela DMB que apresentam diferentes graus de comprometimento.

Últimos Estudos da DMD e DMB (extraído da ABDIM)

Em 1987, dois grupos de pesquisadores, um nos Estados Unidos e outro no Canadá, identificaram e isolaram o gene da DMD e DMB. Isto significou um grande avanço no conhecimento destas doenças, tanto no diagnóstico como na detecção de portadoras. A partir desta descoberta, e com a introdução de novas técnicas da Biologia Molecular, tornou-se possível analisar diretamente o gene responsável pelas Distrofias do tipo Duchenne e Becker.
Verificou-se que em cerca de 70% dos pacientes, um pedaço minúsculo do gene está faltando. Dizemos então que há uma deleção de DNA. Nos 30% dos pacientes restantes, não é possível identificar a deleção. Isto não significa que eles não tenham a mesma doença, mas sim, que as técnicas que dispomos atualmente não permitem, nesses casos, visualizar o defeito genético.
Há alguns anos, para saber se uma mulher era portadora do gene da DMD ou DMB, era realizado um estudo de enzimas musculares, principalmente a CK (Creatinofosfoquinase). Valores aumentados dessa enzima no sangue indicavam que a mulher era portadora do gene, e portanto, tinha risco alto de vir a ter filhos com distrofia. Valores normais no entanto, não permitiam uma conclusão segura.

Atualmente, por meio do exame de DNA, é possível, na maioria dos casos, detectar com segurança se uma mulher é portadora ou não do gene da DMD ou DMB e é possível também, a realização do diagnóstico pré-natal, que consiste em se saber, numa fase bem precoce da gravidez, se o feto herdou ou não o gene defeituoso, ou seja, se será uma criança normal ou afetada pela distrofia (com 95% a 99% de certeza).

Outra importante conseqüência da descoberta do gene da DMD e DMB foi a identificação do produto que este gene codifica: uma proteína chamada Distrofina, que está ausente ou em quantidade muito diminuída nos meninos afetados pela DMD, e alterada, porém parcialmente funcional, nos pacientes com DMB. Hoje sabemos que a Distrofina faz parte de um complexo de proteínas, todas elas necessárias para a manutenção da permeabilidade da membrana da célula muscular. Na deficiência total ou parcial da Distrofina, haverá uma degeneração progressiva dos músculos esqueléticos.

Distrofia Muscular do tipo Cinturas - DMC (extraído da ABDIM)

Hoje já se sabe que a Distrofia Muscular do tipo Cinturas não é uma única doença, mas que sob esta denominação está um grupo de distrofias que podem afetar indivíduos de ambos os sexos, e que podem se manifestar na infância, na adolescência ou na idade adulta.

A DMC atinge os músculos da cintura escapular (região dos ombros e dos braços) e da cintura pélvica (região dos quadris e coxas), levando a uma fraqueza muscular progressiva. Em geral, a fraqueza tem início nos músculos das pernas e o paciente pode passar vários anos antes de apresentar fraqueza nos braços. Os pacientes de DMC apresentam dificuldades para erguer objetos, subir escadas, e levantar-se de cadeiras.

Entre os casos de DMC, existem 10% que obedecem a um padrão de herança autossômico dominante, mas 90% dos casos obedecem a um mecanismo de herança denominado autossômico recessivo. Neste caso, para que a doença se manifeste, é necessário que o paciente receba dois genes defeituosos, um proveniente de seu pai, e outro de sua mãe. Dizemos então, que os pais do paciente são portadores assintomáticos. A chance de ocorrer um casamento entre dois portadores assintomáticos numa população é muito pequena, mas esta probabilidade aumenta bastante se ocorrer um casamento entre parentes (casamento consangüíneo). No caso de um casamento entre um afetado pela DMC (homem ou mulher) com uma pessoa normal, TODOS os filhos serão portadores do gene, mas serão clinicamente normais. O risco de um casal que já teve um filho ou filha com DMC vir a ter outra criança com o mesmo problema é de 25%.

Até o momento, já foram identificados 8 genes diferentes, responsáveis pelas formas autossômicas recessivas da Distrofia Muscular do tipo Cinturas, e sabemos que existe pelo menos mais um gene a ser descoberto. Dois desses genes foram identificados no Laboratório de Miopatias da USP e estão localizados no cromossomo 5 e 17. Várias proteínas codificadas por estes genes já são conhecidas, e todas elas têm um papel importante na manutenção da integridade da membrana da célula muscular (assim como a distrofina). Entre os casos de DMC, existem 10% que obedecem a um padrão de herança autossômico dominante.

Distrofia Muscular Steiner - DMS (extraído da ABDIM)

Esta doença se caracteriza principalmente por uma dificuldade no relaxamento muscular após uma contração (fenômeno miotônico). Os pacientes afetados pela DMS costumam ter dificuldade para abrir as mãos ao soltar um objeto depois de segurá-lo com firmeza. Esta dificuldade pode aumentar quando está frio.

A Doença de Steinert pode também causar fraqueza muscular e os pacientes podem apresentar quedas de pálpebras, dificuldades em pronunciar palavras, catarata, calvice precoce, diabete, sonolência, etc... A incidência da DMS é de aproximadamente uma em cada 10.000 pessoas e esta forma de distrofia atinge indivíduos de ambos os sexos.

De uma maneira geral, a doença se manifesta dos 15 aos 25 anos, mas pode aparecer na infância ou em idades mais avançadas, algumas vezes depois dos 50 anos.

A Distrofia Miotonica ou de Steinert é causada por um gene autossômico dominante, com expressividade muito variável, o que confere uma grande variabilidade ao quadro clínico dos indivíduos afetados. É possível encontrar numa mesma família indivíduos com DMS que apresentam uma forma leve da doença, quase imperceptível, e outros indivíduos com uma forma mais grave.

Qualquer indivíduo que seja afetado pela DMS (seja pela forma leve ou mais grave), corre o risco de 50% de transmitir este gene a seus descendentes. Entretanto, como da Distrofia FSH não é possível prever a gravidade de seu quadro clínico.

O gene da DMS foi isolado em fevereiro de 1992. Verificou-se que este gene está aumentado de tamanho, em decorrência de uma repetição de 3 pares de bases (CTG) no DNA dos pacientes afetados por esta forma de distrofia. Em indivíduos normais encontram-se até 50 repetições CTG, enquanto que nos afetados têm-se de 50 a 8.000 repetições. As pessoas mais afetadas têm o gene mais aumentado, porque tem um maior número de repetições. Com estas novas descobertas é possível identificar os indivíduos portadores deste gene e realizar diagnóstico pré-natal para as famílias que assim o desejarem.

Distrofia Muscular Facio-Escápulo-Umeral - FSH (extraído da ABDIM)

A FSH é uma outra forma de Distrofia Muscular causada por um gene autossômico dominante, que atinge caracteristicamente os músculos da face e da cintura escapular (ombros e braços). Pode ocorrer também o comprometimento da cintura pélvica (quadris e coxas).

A FSH é uma das formas mais benignas das Distrofias Musculares, contudo bastante rara. O início dos sintomas ocorre normalmente entre os 10 a 25 anos de idade. Existem diferentes padrões na evolução da doença, que dependem do comprometimento inicial. Na maioria dos casos, o comprometimento é tão leve que a pessoa será sempre capaz de andar e ter uma vida normal, mesmo com o aumento gradativo das dificuldades. Menos de 20% tem um quadro clínico mais grave e alguns podem necessitar de cadeira de rodas em idades mais avançadas.

O mecanismo de herança é idêntico à Distrofia Miotônica. Portanto, também aqui, qualquer indivíduo afetado pela FSH corre o risco de 50% de transmitir o gene defeituoso a seus descendentes. Entretanto não é possível prever qual será a gravidade do seu quadro clínico. Cerca de 1/3 dos casos são originados por mutações novas. Nesses casos não há risco de repetição da doença em futuros irmãos. O gene que é responsável pela FSH já foi localizado no braço longo do cromossomo 4. Assim como na Distrofia de Steinert, hoje já é possível identificar portadores assintomáticos do gene da FSH, assim como realizar o diagnóstico pré-natal para a maioria das famílias em risco se assim o desejarem.

Atrofia Espinhal Progressiva - AEP (extraído da ABDIM)

As atrofias espinhais progressivas (AEP), de herança autossômica recessiva, constituem a forma mais comum de doença do neurônio motor em crianças e jovens adultos. Sua incidência é de cerca de 1/10.000 e a freqüência de heterozigotos (portadores sãos da mutação) de aproximadamente 1/50 . As AEPs são classificadas em três grupos: tipo I ou Werdnig-Hoffmann (WH), que é a mais severa; tipo II ou forma intermediária; tipo III ou Kugelberg-Welander (KW) que é a menos grave. As três formas são condicionadas por um mesmo gene, SMN1 (survival motor neuron). O gene SMN1 e uma cópia quase idêntica deste gene (SMN2) estão localizados no braço curto do cromossomo 5 (em 5p13) e codificam proteínas quase idênticas ( a proteína codificada por SMN2 é truncada). A maioria dos pacientes têm deleções no exon 7 ( ou nos exons 7 e 8 do gene SMN1 e portanto a grande questão é como explicar a diferença de gravidade nos 3 grupos de pacientes. Hoje acredita-se que a severidade do fenótipo depende do número de cópias do SMN2.

O estudo molecular do gene SMN1 em mais de 300 pacientes brasileiros, com diagnóstico de AEP , realizado no Centro de Estudos do Genoma Humano, na Universidade de São Paulo (CEGH-USP) mostrou a seguinte freqüência de deleções : cerca de 80 % no grupo I, 50 % no grupo II e 43% no grupo III. Esta freqüência é um pouco menor do que a encontrada por outros grupos internacionais, talvez por erros de diagnóstico já que as AEPS podem ser confundidas clinicamente com outras formas de distrofias musculares.

Pacientes afetados por distrofias tipo cinturas (DMC) e distrofia congênita podem ter um quadro clínico muito semelhante a AEP. Além disso, a atividade da enzima sérica CK (creatino-quinase) pode apresentar-se aumentada nas AEPs, principalmente nas formas adultas , com valores semelhantes aos encontrados nas DMC. Apesar da semelhança clínica, o defeito primário é diferente nos dois grupos de doenças. Nas DMC é a musculatura esquelética que é primariamente atingida enquanto nas AEPS o defeito primário é no neurônio motor ( as células nervosas que controlam o funcionamento dos músculos). Um fato interessante, para o qual ainda não se tem explicação, é que os pacientes com AEPs, em geral, têm uma inteligência acima da média.

Na prática, o exame de DNA, isto é, a análise molecular do gene SMN, tem se mostrado extremamente importante para confirmação do diagnóstico clínico e diagnóstico diferencial sem necessidade de outros exames mais invasivos ou doloridos como a biopsia muscular ou a eletromiografia.

Doença de Huntington (extraído da ABDIM)

A doença de Huntington é uma desordem hereditária do cérebro que afeta pessoas de todas as raças em todo mundo. Recebeu o nome do Dr George Huntington, médico de Long Island - EUA, que publicou uma descrição do que ele chamou "coréia hereditária", em 1872. Originada da palavra grega para "dança", coréia se refere aos movimentos involuntários que estão entre os sintomas comuns da doença de Huntington.

Até bem recentemente, pouco era conhecido ou publicado sobre a doença de Huntington. Entretanto, nos últimos 20 anos muito se aprendeu sobre suas causas e efeitos e sobre tratamentos, terapias e técnicas para lidar com os sintomas da doença. Em 1993, após uma busca de dez anos, os cientistas encontraram o gene que causa a doença de Huntington, e avanços importantes fluíram a partir dessa importante descoberta. Muitos cientistas estão ativamente envolvidos na busca de tratamentos efetivos para fazer cessar ou reverter os efeitos da doença de Huntington e, eventualmente, curá-la de forma definitiva.

A doença de Huntington é uma doença degenerativa cujos sintomas são causados pela perda marcante de células em uma parte do cérebro denominada gânglios da base. Este dano afeta a capacidade cognitiva (pensamento, julgamento, memória), movimentos e equilíbrio emocional. Os sintomas aparecem gradualmente, em geral nos meados da vida, entre as idades de 30 e 50 anos. Entretanto, a doença pode atingir desde crianças pequenas até idosos.

Na maior parte dos casos, as pessoas podem manter sua independência por vários anos após o aparecimento dos primeiros sintomas da doença. Um médico bem informado pode prescrever um tratamento para minimizar o impacto dos sintomas motores e mentais, embora estes sejam progressivos. Profissionais de saúde afins, tais como assistentes sociais, terapeutas físicos e ocupacionais, fonoaudiólogos e nutricionistas, podem, todos, ter um papel útil na maximização das habilidades e prolongamento da independência.
Veja mais informações em:
ABH - Associação Brasil Huntington

Doença de Kennedy (extraído da ABDIM)

A doença de Kennedy, também conhecida como SBMA - atrofia muscular espinhal bulbar, deve seu nome ao Dr William R Kennedy, um dos primeiros pesquisadores a diferenciar e investigar a doença. É uma rara doença de adulto que causa fraqueza dos membros e dos músculos utilizados para falar e para engolir. Seus primeiros sintomas ocorrem entre a terceira e quinta década de vida de homens. Ela progride lentamente e não existe cura; é uma doença hereditária causada por um gene no cromossomo X. Enquanto ambos homens e mulheres podem possuir o gene, as mulheres são somente portadoras (elas não tem os sintomas da doença). O mecanismo da doença é devido a uma repetição da expansão dos trinucleotídeos CAG em gene receptor masculino no cromossomo X. Pode ser diagnosticado com um teste de DNA.

A doença de Kennedy tem gerado uma grande quantidade de pesquisas e interesse recentemente. Vários outras doenças tem recentemente sido relatadas com expansão de trinucleotídeos.

Síndrome do X-frágil (extraído de The National Fragile X Foundation)

A síndrome do X Frágil é uma condição hereditária que pode causar problemas tanto em homens como em mulheres. É a mais comum causa genético-hereditária de debilidade mental. O alcance da complicação mental varia de uma sutil dificuldade de aprendizagem, com um QI normal, até um severo retardo mental e autismo. Além da debilidade mental, a síndrome do X-frágil é caracterizado por um grupo de sintomas que incluem características físicas e comportamentais e problemas de fala e linguagem. A doença pode aparecer em famílias sem nenhum sinal da condição. Em algumas famílias é um problema observado por décadas, afetando vários membros através de gerações, enquanto em outras, parece causar problemas em apenas uma pessoa.

As mulheres têm dois cromossomos X e os homens um X e um Y. O gene que causa a síndrome do X-frágil está localizado no cromossomo X. Aproximadamente metade de mulheres portadoras de uma mutação completa do X-frágil tem algum grau de debilidade mental. Todas as portadoras têm o risco de ter filhos afetados. Uma portadora tem 50% de possibilidade de passar o cromossomo com a mutação para cada um dos seus filhos. Os filhos de uma mãe portadora têm o risco de herdar e serão, na maioria dos casos, afetados pela síndrome do X-frágil. Se um homem tem o gene da síndrome em seu cromossomo X, ele geralmente é afetado. Em algumas famílias, há homens que têm o gene, mas não demonstram nenhuma das características clínicas associadas com esta condição. No caso de um portador pai, todas suas filhas serão portadoras e seus filhos receberão seu cromossomo Y, e não têm o risco de serem afetados pela mutação do X-frágil de seu pai.
Fundação Brasileira da Síndrome do X-Frágil

Distrofia Miotônica (extraído de MDA)

A distrofia miotônica, também conhecida como doença de Steinert, é a forma adulta mais comum de distrofia muscular. Seu nome ressalta um sintoma incomum encontrado somente nesta forma de distrofia - a miotonia - que é similar a uma contração ou endurecimento dos músculos após serem usados.

A distrofia miotônica resulta de uma falha em um gene no cromossomo 19, um gene autossômico. O gene contendo o defeito codifica uma enzima recentemente denominada proteína miotônina quinase. Alguns pesquisadores acreditam que o defeito pode afetar outros genes próximos. A doença causa fraqueza muscular e afeta o sistema nervoso central, coração, região grastrointestinal, olhos (causando cataratas) e glândulas endócrinas (produção de hormônios). Embora a fraqueza muscular progrida lentamente, este sintoma pode variar muito, mesmo entre membros de uma mesma família. Muitas pessoas com distrofia miotônica parecem requerer mais sono do que a média das pessoas. Leve atraso mental está presente em algumas pessoas com a doença, e uma peculiar "indiferença" mental e emocional tem sido observada em alguns pacientes.

A distrofia miotônica congênita é uma rara forma da doença que ocorre quase exclusivamente em filhos de mães com a forma adulta da doença. No nascimento, a criança pode mostrar sintomas da doença, incluindo excessiva fraqueza, dificuldade em mamar e engolir e respiração debilitada. Atraso no desenvolvimento motor e retardo mental são características comuns da distrofia miotônica congênita.

Os problemas cardíacos na doença podem ser sérios e devem ser acompanhados cuidadosamente por um médico. Terapia medicamentosa ou um marca-passo podem ser necessários. Reações adversar à anestesia geral algumas vezes podem ocorrer em pessoas com distrofia miotônica, assim é importante um alerta aos médicos para a presença da doença em caso de alguma cirurgia. Uma pulseira indicativa é aconselhável no caso de não haver alguém que fale pelo paciente.

Uma cirurgia ocular pode remover as cataratas associadas com a distrofia miotônica e o uso de talas de punho e tornozelo são úteis para algumas fraquezas de músculos. Os problemas gastrointestinais podem às vezes precisar de atenção médica. O trabalho de parto pode ser complicado por anormalidades musculares do útero, devendo o obstetra ser informado sobre o estado de distrofia miotônica da paciente.

Doença de Charcot-Marie-Tooth (extraído de NINDS)

A doença de Charcot-Marie-Touth é uma doença neurológica hereditária causada por uma lenta e progressiva degeneração dos músculos dos braços, antebraços, pernas e pés, e uma branda perda de sensibilidade dos membros e dos dedos. O primeiro sinal é geralmente uma alta cavidade dos pés ou distúrbio no andar. Outros sintomas da doença incluem anormalidades nos ossos dos pés tais como pés arcados e dedos dos pés em forma de martelo, problemas com habilidades das mãos e com o equilíbrio, cãibras musculares ocasionais nas pernas e antebraços, perda de alguns reflexos normais, perda parcial e ocasional de visão e/ou audição, e, em alguns pacientes, escoliose (curvatura da espinha).
Não existe cura ou tratamento específico para a doença de Charcot-Marie-Touth. Cuidados adequados com os pés, inclusive sapatos especiais, e braçadeiras para as pernas podem minimizar o desconforto e melhorar o desempenho. Fisioterapia e atividades moderadas são freqüentemente recomendadas para manter a energia e a resistência muscular. Para alguns pacientes, a cirurgia pode ser benéfica.

   Por meio de análise de DNA ou, em casos onde este procedimento não contempla, biópsia do músculo afetado, há como diagnosticar a distrofia e seu tipo. 
O tratamento  precoce permite que a evolução da doença ocorra de forma mais lenta e consiste, principalmente, em sessões de fisioterapia e uso de corticoides. Em alguns casos, cirurgias podem ser feitas a fim de amenizar o quadro. Aparelhos de respiração assistida são, geralmente, utilizados. Para um futuro, quem sabe próximo, as células-tronco embrionárias poderão ser usadas para desenvolver e substituir o músculo em degeneração.