Síndrome lacunar pura.

O infarto lacunar é um infarto de pequeno tamanho (chamado de lacuna), menor do que 1,5 cm, secundário a uma doença de pequenos vasos, como as que acometem as artérias cerebrais lenticuloestriadas, talamoperfurantes e talamogeniculadas.Os critérios essenciais para diagnosticar um infarto lacunar são:

O paciente deve apresentar síndrome lacunar: hemiparesia motora pura, síndrome sensitiva pura, hemiparesia-ataxia, síndrome de disartria-mão torpe ou síndrome sensitivomotora.

Os exames de neuroimagem como tomografia ou ressonância têm que demonstrar um infarto de tamanho inferior a 1,5 cm, numa localização cerebral típica como cápsula interna, tálamo, centro semioval, coroa radiada, ou ponte.

Os outros exames complementares devem afastar cardiopatia produtora de êmbolos ou estenose arterial maior que 50 por cento nas artérias extracranianas ipsilaterais. 

A interrupção aguda do fluxo sanguíneo de alguma parte do cérebro determina o que se chama isquemia cerebral, que, se durar um período de tempo suficiente para provocar lesão no cérebro, leva ao acidente vascular cerebral (AVC).

Algumas vezes, os sintomas do AVC podem melhorar espontaneamente em poucos dias. Esta condição é conhecida como déficit neurológico focal reversível. Em outras ocasiões, o paciente apresenta sintomas neurológicos que duram menos de 24 horas, geralmente minutos (15 a 60 minutos), como dificuldade para falar, visão dupla (diplopia), vertigem e fraqueza ou formigamento em uma metade do corpo. Situações como estas ocorrem em conseqüência de uma isquemia cerebral transitória e acontecem no chamado acidente isquêmico transitório (AIT).

Acidente Isquêmico Transitório

É importante conhecer os sintomas do acidente isquêmico transitório, pois podem anteceder em dias ou semanas o verdadeiro AVC. Os principais sintomas incluem: fraqueza muscular, paralisia, perda da sensibilidade e formigamento, dificuldade para articular as palavras (disartria), dificuldade para elaborar a linguagem ou para compreender a linguagem (afasia), sintomas visuais como visão dupla, ou perda do campo visual à direita ou à esquerda (hemianopsia). Nos AITs, às vezes, os doentes podem perder a visão num olho durante minutos, situação conhecida como amaurose fugaz. Pode ocorrer também vertigens, que se caracterizam por instabilidade com sensação de que as coisas estão girando ao redor da pessoa, associada a náuseas e vômitos. 

Sinais de Alarme do AVC

O AVC é uma urgência neurológica e deve ser tratado prontamente. Para isto, os sintomas que acontecem na fase aguda devem ser reconhecidos.

Os sintomas mais freqüentes são:

Diminuição ou perda súbita da força na face, braço ou perna de um lado do corpo.

Alteração súbita da sensibilidade com sensação de formigamento na face, braço ou perna de um lado do corpo.

Perda súbita de visão num olho ou nos dois olhos.

Alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar ou para compreender a linguagem.

Dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente.

Instabilidade, vertigem súbita intensa e desequilíbrio associado a náuseas ou vômitos.

Tipos de AVC

Os AVCs se classificam em dois grandes grupos: AVC isquêmico (chamado de infarto cerebral) e AVC hemorrágico (chamado de hemorragia cerebral).

Entre os AVCs isquêmicos ou infartos cerebrais destacam-se três tipos: o infarto aterotrombótico, a embolia de origem cardíaca e o infarto lacunar. Cerca de 35 por cento dos infartos cerebrais são de origem aterotrombótica, 25 por cento resultam de embolias de origem cardíaca, 15 por cento são infartos lacunares, e 5 a 10 por cento são devidos a outras causas conhecidas. Em 15 a 20 por cento a causa é indeterminada.

As hemorragias cerebrais podem ser de vários tipos: hematomas subdurais agudos ou subagudos (após traumatismo craniano), hemorragia subaracnóideia (após ruptura de aneurisma ou malformação arteriovenosa) e hemorragia intra-parenquimatosa (em pacientes com hipertensão crônica). Outras causas menos freqüentes de hemorragias cerebrais incluem a angiopatia amilóide, alcoolismo crônico, hepatopatias e coagulopatias.

Diagnóstico do AVC Aterotrombótico

O diagnóstico de um infarto cerebral de origem aterotrombótica é feito na presença de estenose arterial superior a 50 por cento, de uma placa de ateroma ulcerada com mais de 2 mm de profundidade, de oclusão ou trombose na artéria carótida comum ou na artéria carótida interna demonstrada pelo Doppler carotídeo, e na ausência de cardiopatia produtora de êmbolos. São critérios sugestivos de AVC aterotrombótico: a presença de sopro à ausculta da artéria carótida ou subclávia, antecedentes de AITs, angina ou infarto do miocárdio, claudicação intermitente ou doença arterial das extremidades inferiores e instalação progressiva ou intermitente do infarto. A tomografia ou ressonância magnética cerebral geralmente demonstram uma lesão isquêmica superior a 1,5 cm.

Embolia Cerebral de Origem Cardíaca

Trata-se de um tipo de AVC isquêmico devido a um trombo que se solta do coração, viaja pelas artérias (êmbolo) e obstrui alguma artéria cerebral. Geralmente, este tipo de AVC cursa com instalação súbita de déficit neurológico durante uma atividade física ou mudança de posição. Esses pacientes têm uma cardiopatia evidente detectada ao exame físico ou no ecocardiograma. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética demonstram infarto cerebral cortical, infarto com transformação hemorrágica ou infartos cerebrais em territórios vasculares diferentes, alguns deles assintomáticos. São várias as cardiopatias de maior risco para embolia cerebral (Tabela 1).

Tabela 1. Cardiopatias de Alto Risco Cardioembólico

Fibrilação atrial valvular

Prótese valvular mecânica

Valvulopatias (estenose mitral)

Infarto agudo de miocárdio (quatro primeiras semanas após o infarto)

Presença de trombo no ventrículo e aurícula esquerda

Tumor atrial (mixoma atrial)

Endocardite infecciosa

Miocardiopatias (congênitas, doença de Chagas, alcoólica)

Acinesia e aneurisma de ventrículo esquerdo.